Calibrando

Necesidad: un indicador general que resuma el nivel de alerta ante el peligro que representa la pandemia COVID-19 en Puerto Rico:

• dos indicadores de intensidad de la transmisión del SARS-CoV-2:
  • nuevos contagios y
  • la tasa de positividad de las pruebas moleculares,
• dos indicadores de la magnitud del impacto:
  • hospitalizaciones y
  • mortalidad por COVID-19.

Estas cuatro métricas, resumidas en un indicador general, deben monitorearse a nivel isla y conjugarse a nivel local con una quinta métrica: brotes activos en los municipios y en las comunidades.

TRES requerimientos funcionales para el diseño, el desarrollo y la implementación de tal indicador general:

• sencillo
• oportuno
• fiable

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Analogía de la montaña: velocidad y aceleración

Imaginemos a la curva epidémica de contagios diarios como una montaña.

• La subida (aumento de contagios) representa aceleración,
• la bajada (disminución de contagios) representa decelaración y
• la planicie (contagios diarios en constante reemplazo) representa una velocidad constante.

Eso es exactamente lo que representa el índice de reproducción (R) de la pandemia.

El índice R es el «motor» de la pandemia y el mejor índice de transmisión comunitaria.

• R > 1: aceleración (ritmo de crecimiento) de nuevos contagios
• R = 1: paridad de nuevos contagios (1:1, un contagio nuevo por cada contagioso)
• R < 1: deceleración (ritmo de reducción) de nuevos contagios

El contorno de la curva epidémica de nuevos contagios se ilustra en la sección inferior de la Figura 2. Observamos cómo los contagios recientes (julio y agosto) superan por mucho la magnitud del primer pico del 30 de marzo.

Las franjas centrales proveen el contexto para interpretar el índice de transmisión (R), un indice de la aceleración de la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 . La eficiencia del motor y el estado de los frenos del vehículo (sistema de salud) subiendo (acelerando) y bajando (decelerando) pendientes son factores a considerar al analizar la velocidad y la aceleración de la curva epidémica de casos diarios.

• ¿Contamos con suficientes recursos humanos (ambulatorios, hospitalarios, investigación de contagios y rastreo de contactos) y materiales (pruebas de laboratorios) para contener y mitigar la cadena de transmisión comunitaria del SARS-CoV-2?
• ¿Cuándo aplicar el freno y por cuánto tiempo sin «quemarlos» (quebrar la economía)?

Las respuestas a esas preguntas generales nos permitirán ubicar la situación actual de la pandemia en cuatro niveles de alerta.

CUATRO niveles de alerta: y valores sostenidos de R en presencia de una incidencia mayor de [X] contagios por 100,000 y una tasa de positividad mayor de [Y]% con al menos un promedio de [Z] pruebas diarias disponibles [valores por determinarse, junto a otros indicadores en proceso de calibración:

• Rojo: transmisión comunitaria descontrolada (R> 1.50)
• Anaranjado: transmisión comunitaria acelerada (1.25 < R < 1.50)
• Amarillo: Transmisión comunitaria moderada (1 < R < 1.25)
• Verde: Camino a contener la transmisión comunitaria (R<1.00)

Aún cuando el indice R se mantenga cerca del 1, debido al alto número de contagios diarios (relativo a mayo y junio), la paridad de contagios nuevos respecto a contagios activos puede representar una carga insostenible por el sistema de salud.

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Necesitamos un indice general que nos permita comunicar el nivel de alerta, algo así como que estuvimos en nivel rojo-anaranjado en julio, que se redujo al nivel anaranjado-amarillo en agosto, con posibilidad de un resurgimiento de la transmisión comunitaria recientemente. Ese reto para comunicar el nivel de riesgo del COVID-19 en Puerto Rico ha sido acometido por el Task Force Ciudadano con el diseño y desarrollo de un «covímetro».

Próximamente estaremos evaluando esa herramienta rigurosamente, correlacionándola con el índice de transmisión comunitaria R.

Podemos resumir nuestro análisis preliminar así:

1. El cociente de contagios diarios (incidencia) sobre casos contagiosos prevalentes es una tasa de incidencia.

2. Consistente con el modelo epidemiológico, el periodo a utilizar para los casos contagiosos prevalentes puede ser hasta un máximo razonable de 14 días, esto es, el cociente de contagios diarios divido por la suma de los casos contagiosos prevalentes en los últimos 14 días.

3. El porciento de cambio de la tasa de incidencia es un índice de transmisión comunitaria con sólidas bases epidemiológicas ya que simula el número de reproducción (R, los contagios directos promedio generados por cada contagio).  El porciento de cambio así calculado guarda una relación perfecta con R (99.9%).

4. La calibración empírica del Task Force Ciudadano consiste en aumentar el periodo para contabilizar los casos contagiosos prevalentes a mucho más de 14 días. Su más reciente calibración utiliza un periodo de 56 días. Esto lo aleja del modelo epidemiológico y su correlación estadística con R disminuye (evaluación en curso). Sin embargo, definido así, logra detectar el repunte de julio y al presente se sitúa entre 3% y 4% actualmente, correspondiendo a un R entre 1.1 y 1.2 aproximadamente.

Conclusión preliminar

El cambio porcentual en la tasa de incidencia definida por el covímetro del Task Force Ciudadano es un instrumento sencillo para comunicar el riesgo de transmisión comunitaria. Su validez teórica se infiere por su relación conceptual con el modelo epidemiológico (R); su fiabilidad empírica debe continuar monitoreándose según se utilice para consumo público. Al igual que el índice de transmisión R, su prontitud depende de la disponibilidad de los resultados de las pruebas moleculares positivas reportadas desde los laboratorios al Departamento de Salud de PR, que a su vez los depura en casos (contagios) únicos confirmados.

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COVIDPR.pitirres.org

CONSULTOR

José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico

Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico