Los indicadores epidemiológicos coinciden en que la situación actual de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico va mal y que se va a poner peor. Cuánto peor, no sabemos a ciencia cierta.

No tenemos un invierno tal que produzca la calamidad que se predice para EEUU, pero tenemos un sistema de salud más frágil que nos hace vulnerables a un colapso del sistema hospitalario y ambulatorio de salud (el impacto), así como del sistema de vigilancia epidemiológica de casos y sus contactos (la contención del impacto).

La razón fundamental para decretar un cierre (lockdown) es prevenir tal colapso del sistema sanitario, además de prevenir morbilidad y mortalidad. Sin embargo, esas son precisamente las estadísticas más flojas con que cuenta el gobierno para tomar una decisión tan seria como cerrar o no al país. El actual informe diario de prevalencia de casos COVID-19 hospitalizados, mezclando sospechas diagnósticas con casos confirmados, resulta deficiente para hacer proyecciones fiables. Es urgente recopilar estadísticas diarias, por región de salud, de las visitas a salas de emergencia, las admisiones (ingresos) y las altas (egresos), clasificadas por certidumbre diagnóstica (sospecha vs. caso confirmado).

No podemos dejar esa decisión en manos de unos analistas de datos en el Departamento de Salud que ignoran y hasta socavan el trabajo de grupos de asesores externos expertos en la ciencia epidemiológica. Tampoco es correcto escoger (cherrypick) asesores externos que coincidan con sus proyecciones, y mucho menos cuando se ha probado que sus proyecciones han exagerado el peligro real en el pasado y han causado falsas alarmas durante la actual pandemia.

Todos los recursos deben ser bienvenidos, incluyendo a estudiantes de las profesiones aliadas a la salud, remunerados por sus servicios a tiempo parcial mientras completan sus estudios. Sin embargo, son momentos que requieren juicio maduro del más alto nivel, no para “on-the-job training” en funciones ejecutivas de estudiantes graduados empleados mientras completan sus estudios.

Una realidad que se les escapa a los analistas más novatos es el sabio principio de evitar GIGO: “garbage in, garbage out”.  Se deslumbran por los “big data” y se fascinan por el gran poder de las computadoras para procesar grandes cantidades de datos, pero no consideran adecuadamente la calidad de los datos.  

La depuración de los datos crudos, muchas veces incompletos, es crucial para eliminar datos repetidos y duplicados al construir una curva epidemiológica que permita realizar proyecciones fiables. La idolatría por la tecnología no permite discernir el valor de la depuración, que a veces requiere esfuerzo “manual” (inteligente) humano.  Quienes dirigen tales sistemas informáticos usualmente disfrutan de jugosos contratos que no corresponden a la calidad de los datos que producen, contratos que pudiesen ser repartidos en mayores recursos humanos para depurar los datos y mejorar la información que se desprenda de estos, convirtiéndola en conocimiento que permita decisiones sabias.   

Más aun, el Departamento de Salud necesita de una estructura operacional, no sólo en papel, para implementar un “Incident Management System” que integre las funciones, actualmente desarticuladas, de epidemiología e informática. Se debe sustituir la improvisación actual por un Plan Estratégico bien formulado y revisado por asesores externos institucionalizados, no nombrados ad-hoc y destituidos a conveniencia.  

En concreto y de urgencia, las deficiencias actuales se pueden resumir:

Bioportal: carece de informes, regulares y frecuentes, de calidad y prontitud de los datos desde los laboratorios. Aquí reside la causa fundamental del “berenjenal” que se percibe en la opinión publica. No existen controles para alertar de antemano cuando existe un rezago anormal en la transmisión electrónica de resultados desde los laboratorios. Esto resulta en un “montón inesperado” de reportes  de casos que confunde a la opinión pública sobre la realidad de la curva epidémica.      

Rastreo de contactos: se carece de parámetros y metas para medir la efectividad del programa y estimar su robustez a nivel de toda la isla, así como para comparar su capacidad con la necesidad. No es suficiente decir que se aumentan recursos; hay que analizar la necesidad y contrastarla con la capacidad.  Son necesarios informes diarios de brotes activos y de la situación de los aeropuertos.

Sistema sanitario:  A nivel ambulatorio (atención primaria) y a nivel hospitalario:

1. Censo de médicos especialistas y generalistas, y del personal de enfermería y de terapia respiratoria, actualmente activos con capacidad de absorber el impacto de la pandemia (en adición a sus otras funciones).

2. Proyecciones de bajas (por COVID-19 y/o otras causas)

Capacidad hospitales (por completar):

1. Número de camas funcionales (no solo las licenciadas, sino las que se utilizan habitualmente) en planta que están disponibles por región de salud en un periodo no epidémico

2. Número de camas en UCI por región de salud que están disponibles en un periodo no epidémico

3. Área en planta para pacientes de COVID-19. ¿Cuántas, porcentaje de ocupación?

4. Área de UCI creada expreso para pacientes de COVID-19. ¿Cuántas, porcentaje de ocupación?

En resumen, se debe sustituir la improvisación actual por un Plan Estratégico implementado con datos epidemiológicos oportunos y fiables. El cierre parcial o total de país se hace inevitable cuando fallan las medidas de prevención (higiene, distanciamiento físico y uso de mascarillas) y se quiebran los “muros de contención” (pruebas diagnósticas, sistema informático y la vigilancia epidemiológica).

¿Puede el sistema sanitario (hospitales, ambulatorio, rastreo) tolerar la carga igual, o una mayor de la actual, antes de colapsar? ¿Por cuánto tiempo? ¿Cómo se equilibran las consideraciones bioéticas de un posible impacto desproporcionado de un cierre (lockdown) en la economía, en la educación y en la propia salud?     

Son decisiones trascendentales en momentos trascendentales que requieren liderazgo experimentado y de mucha sabiduría, un requisito que no se obtiene de los dashboards.   

Sobre las restricciones de la actividad económica

https://cepurinfo.wordpress.com/2020/09/25/tomar-decisiones-bien-ponderadas/

No considero sabio pensar que durante una pandemia la salud se protege únicamente mediante restricciones de la actividad económica (medidas de mitigación). Primero, porque la precariedad del sustento afecta directamente la salud física, además del impacto emocional del desempleo.

Segundo, porque la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 se puede reducir mediante un sistema efectivo de diagnóstico precoz de los casos para su aislamiento, acompañado del rastreo de sus contactos para su cuarentena.  Esta función esencial del sistema de salud se dificulta en la presencia de una pandemia con un alto grado de transmisión asintomática y ante la ausencia de recursos humanos y diagnósticos (pruebas de laboratorios fiables y rápidas) para la identificación de casos y el rastreo de contactos.

Tercero, porque la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 se puede reducir mediante la adopción universal de medidas de contención: prácticas de higiene, distanciamiento físico y el uso de mascarillas.

Estos últimos dos factores son los «frenos» para contener la velocidad de transmisión de la pandemia y mantenerla en un «equilibrio endémico» en la comunidad, mientras se procuran soluciones definitivas de vacunación y tratamiento.

Cuando no existen, se gastan o se queman los «frenos», entonces son necesarias medidas de mitigación (restricciones económicas) para evitar el colapso del sistema sanitario y para proteger el derecho a la vida, en tensión con el derecho al sustento. Debemos sopesar todos estos factores para tomar decisiones bien ponderadas.    

COVIDPR.pitirres.org

CONSULTOR

José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico

Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico

El nuevo pico de 600 contagios el 10 de septiembre reportado hoy por el Departamento de Salud revela la gran deficiencia en la quinta métrica (reporte de brotes) que hemos venido alertando desde hace tiempo. Necesitamos informes de la situación de los brotes en Puerto Rico por municipio para discernir si se trata de un aumento generalizado en transmisión comunitaria o debido a brotes concretos.

La primera métrica de la curva epidémica de casos confirmados se resume en el índice de transmisión comunitaria (Rt). Éste refleja un cambio de tendencia al alza que, de rebasarse el pico del 10 de septiembre, nos colocaría en nivel de alarma (por encima de 1.25).

La segunda métrica de la tasa de positividad, según se define por la Universidad de Johns Hopkins (restringida a los casos confirmados), también indica un alza para la semana del 7-11 septiembre relativo a semanas recientes (gráfica pendiente de actualización). Es importante señalar que otras definiciones sobre estiman la tasa de positividad al incluir pruebas positivas repetidas y duplicadas.

La tercera métrica de hospitalizaciones por COVID-19 también indica una ligera tendencia al alza.

La cuarta métrica de mortalidad por COVID-19 sugiere un repunte en septiembre, al menos un aumento sostenido respecto a lo observado previo al repunte de agosto.

En resumen, necesitamos urgentemente que el componente de investigación de casos y el rastreo de contactos provea diariamente información fiable sobre la situación de los brotes activos por municipio en la isla. No podemos depender exclusivamente de los reportes irregulares desde los laboratorios para actualizar e interpretar la curva epidémica. Necesitamos identificar con prontitud los brotes por persona, tiempo y lugar (geográfico y laboral) para discernir las causas relacionadas a cambios en las otras cuatro métricas. Solo así podremos controlar y mitigar la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 en Puerto Rico.  

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José Becerra, MD, MPH, FACPM
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Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico

Necesidad: un indicador general que resuma el nivel de alerta ante el peligro que representa la pandemia COVID-19 en Puerto Rico:

• dos indicadores de intensidad de la transmisión del SARS-CoV-2:
  • nuevos contagios y
  • la tasa de positividad de las pruebas moleculares,
• dos indicadores de la magnitud del impacto:
  • hospitalizaciones y
  • mortalidad por COVID-19.

Estas cuatro métricas, resumidas en un indicador general, deben monitorearse a nivel isla y conjugarse a nivel local con una quinta métrica: brotes activos en los municipios y en las comunidades.

TRES requerimientos funcionales para el diseño, el desarrollo y la implementación de tal indicador general:

• sencillo
• oportuno
• fiable

Analogía de la montaña: velocidad y aceleración

Imaginemos a la curva epidémica de contagios diarios como una montaña.

• La subida (aumento de contagios) representa aceleración,
• la bajada (disminución de contagios) representa decelaración y
• la planicie (contagios diarios en constante reemplazo) representa una velocidad constante.

Eso es exactamente lo que representa el índice de reproducción (R) de la pandemia.

El índice R es el «motor» de la pandemia y el mejor índice de transmisión comunitaria.

• R > 1: aceleración (ritmo de crecimiento) de nuevos contagios
• R = 1: paridad de nuevos contagios (1:1, un contagio nuevo por cada contagioso)
• R < 1: deceleración (ritmo de reducción) de nuevos contagios

El contorno de la curva epidémica de nuevos contagios se ilustra en la sección inferior de la Figura 2. Observamos cómo los contagios recientes (julio y agosto) superan por mucho la magnitud del primer pico del 30 de marzo.

Las franjas centrales proveen el contexto para interpretar el índice de transmisión (R), un indice de la aceleración de la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 . La eficiencia del motor y el estado de los frenos del vehículo (sistema de salud) subiendo (acelerando) y bajando (decelerando) pendientes son factores a considerar al analizar la velocidad y la aceleración de la curva epidémica de casos diarios.

• ¿Contamos con suficientes recursos humanos (ambulatorios, hospitalarios, investigación de contagios y rastreo de contactos) y materiales (pruebas de laboratorios) para contener y mitigar la cadena de transmisión comunitaria del SARS-CoV-2?
• ¿Cuándo aplicar el freno y por cuánto tiempo sin «quemarlos» (quebrar la economía)?

Las respuestas a esas preguntas generales nos permitirán ubicar la situación actual de la pandemia en cuatro niveles de alerta.

CUATRO niveles de alerta: y valores sostenidos de R en presencia de una incidencia mayor de [X] contagios por 100,000 y una tasa de positividad mayor de [Y]% con al menos un promedio de [Z] pruebas diarias disponibles [valores por determinarse, junto a otros indicadores en proceso de calibración:

• Rojo: transmisión comunitaria descontrolada (R> 1.50)
• Anaranjado: transmisión comunitaria acelerada (1.25 < R < 1.50)
• Amarillo: Transmisión comunitaria moderada (1 < R < 1.25)
• Verde: Camino a contener la transmisión comunitaria (R<1.00)

Aún cuando el indice R se mantenga cerca del 1, debido al alto número de contagios diarios (relativo a mayo y junio), la paridad de contagios nuevos respecto a contagios activos puede representar una carga insostenible por el sistema de salud.

Necesitamos un indice general que nos permita comunicar el nivel de alerta, algo así como que estuvimos en nivel rojo-anaranjado en julio, que se redujo al nivel anaranjado-amarillo en agosto, con posibilidad de un resurgimiento de la transmisión comunitaria recientemente. Ese reto para comunicar el nivel de riesgo del COVID-19 en Puerto Rico ha sido acometido por el Task Force Ciudadano con el diseño y desarrollo de un «covímetro».

Próximamente estaremos evaluando esa herramienta rigurosamente, correlacionándola con el índice de transmisión comunitaria R.

Podemos resumir nuestro análisis preliminar así:

1. El cociente de contagios diarios (incidencia) sobre casos contagiosos prevalentes es una tasa de incidencia.

2. Consistente con el modelo epidemiológico, el periodo a utilizar para los casos contagiosos prevalentes puede ser hasta un máximo razonable de 14 días, esto es, el cociente de contagios diarios divido por la suma de los casos contagiosos prevalentes en los últimos 14 días.

3. El porciento de cambio de la tasa de incidencia es un índice de transmisión comunitaria con sólidas bases epidemiológicas ya que simula el número de reproducción (R, los contagios directos promedio generados por cada contagio).  El porciento de cambio así calculado guarda una relación perfecta con R (99.9%).

4. La calibración empírica del Task Force Ciudadano consiste en aumentar el periodo para contabilizar los casos contagiosos prevalentes a mucho más de 14 días. Su más reciente calibración utiliza un periodo de 56 días. Esto lo aleja del modelo epidemiológico y su correlación estadística con R disminuye (evaluación en curso). Sin embargo, definido así, logra detectar el repunte de julio y al presente se sitúa entre 3% y 4% actualmente, correspondiendo a un R entre 1.1 y 1.2 aproximadamente.

Conclusión preliminar

El cambio porcentual en la tasa de incidencia definida por el covímetro del Task Force Ciudadano es un instrumento sencillo para comunicar el riesgo de transmisión comunitaria. Su validez teórica se infiere por su relación conceptual con el modelo epidemiológico (R); su fiabilidad empírica debe continuar monitoreándose según se utilice para consumo público. Al igual que el índice de transmisión R, su prontitud depende de la disponibilidad de los resultados de las pruebas moleculares positivas reportadas desde los laboratorios al Departamento de Salud de PR, que a su vez los depura en casos (contagios) únicos confirmados.

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CONSULTOR

José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico

Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico

Debemos ser cautos al reportar la tasa de positividad de las pruebas moleculares del COVID-19, una métrica crucial —en conjunto a la curva epidémica— para monitorear la transmisión comunitaria del SARS-Cov-2 en Puerto Rico. La paradoja es ésta: los datos más recientes no siempre son los más fiables. Esto es debido a que las pruebas negativas demoran más que las positivas en transmitirse desde los laboratorios al Departamento de Salud. Esa demora desigual infla temporalmente la tasa de positividad. No se debe reemplazar el valor puntual de la positividad por la tendencia estimada de los resultados más recientes sin alertar debidamente al lector al respecto.

Ojo: Interpreten los resultados de la última semana con cautela. Los resultados se tardan en llegar lo cual resulta en más variabilidad dado a que hay pocas pruebas reportadas para los últimos 5-6 días. También es posible que haya un sesgo si los positivos se reportan más temprano que los negativos. –Dashboard Harvard

Los estimados más fiables, como los reporta el Departamento de Salud, indican que actualmente la tasa de positividad de las pruebas moleculares es menor del 8%.

Existe una buena expectativa de que no rebase el 10% durante la meseta de contagios que se avecina. Esto es, si se cumplen responsablemente las medidas de contención (higiene, distanciamiento físico, uso de mascarillas) por parte de la ciudadanía y si el gobierno continúa reevaluando el plan de reapertura de la economía e implentándolo de acuerdo con criterios basados en la evidencia científica.

Hablamos de «meseta», y no de «pico» porque, a diferencia del pico anterior, es más probable que no se pueda implementar un «lockdown» que permita reducir la transmisión comunitaria a los niveles previos del actual repunte. Hasta que surjan tratamientos y vacunaciones seguras y eficaces, la transmisión comunitaria no se puede erradicar, pero sí se puede controlar.

De acuerdo con el actual ritmo de crecimiento de la curva epidémica, el número de reproducción efectiva (Re) se estima en cerca de 1.5, esto es, el promedio de nuevos contagios que genera un contagio. Mientras continúe el número Re por encima de 1, seguirán aumentando los contagios y las hospitalizaciones por COVID-19. Sin embargo, una disminución en el total de pruebas moleculares realizadas (por indisponibilidad) podría afectar el análisis. En esa situación se observaría un aparente aumento en positividad y una disminución de contagios en la curva epidémica, dando lugar a cambios artificiales en la interpretación de la transmisión comunitaria.

Debido a la demora en actualizar la curva epidémica, el impacto del crecimiento de contagios en las hospitalizaciones es casi simultáneo. Por ejemplo, hoy 25 de julio se reportan los datos al 24 de julio que indican que el pasado 13 de julio se rebasó la cifra de 360 contagios, representando un aumento porcentual paralelo al aumento en hospitalizaciones al día de ayer (de 460 a 496).

Es necesario continuar reforzando los tres laterales del TRIANGULO PROTECTOR

que permiten controlar la transmisión comunitaria a niveles sostenibles por el sistema hospitalario, así como ofrecer un mínimo de seguridad para reabrir los planteles escolares. Sin esos muros reforzados de contención contra el SARS-CoV-2 puede colapsar el sistema sanitario —ambulatorio y hospitalario—como también tendrían que cerrar las escuelas. De igual modo, esos tres muros son esenciales para controlar contagios importados desde los puertos de entrada a la isla.

Las proyecciones de hospitalizaciones por COVID-19 se han reducido de un estimado original de cerca de 1,000 para final de mes hasta cerca de 700. Esto puede ser debido a que ya se observe el impacto de las nuevas medidas de mitigación y a un aumento reciente en las prácticas de contención por parte de la ciudadanía. También es importante señalar que los contagios del grupo de < 30 años, que han aumentado más relativo a otros grupos, necesiten menos hospitalizaciones. El impacto retardado en las hospitalizaciones de otros grupos de mayor vulnerabilidad queda por verse.

La reapertura escolar debe estar predicada en las recomendaciones originales del CDC, fundamentadas en la evidencia científica, recomendaciones que se revisan según se acumula nueva evidencia extraída de los estudios científicos sobre el SARS-CoV-2 en niños.

Es crucial conocer el nivel de transmisión comunitaria en la localidad de cada escuela y contar con una infra estructura salubrista municipal, integrada a los niveles regionales y centrales, para monitorear oportunamente el riesgo de transmisión, así como para detectar y aislar contagios e investigar (rastrear) y disponer de los contactos (cuarentena). La disponibilidad de pruebas moleculares, con resultados en menos de 48 horas, y una capacidad de investigar al menos 80% de los contactos en 96 horas es una métrica necesaria.

En resumen, la incertidumbre respecto al futuro desarrollo de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico —y su impacto en el sistema sanitario, en el sistema de educación y en la economía— se reduce cuando cada ciudadano asume su responsabilidad de proteger su salud y la salud de todos, así como el gobierno implementa medidas de mitigación ajustadas al nivel de riesgo estimado por la evidencia científica respecto a la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2.

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