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ciencia y cultura

Don Paco Bueno, desde la ciudad del Gigante Dormido, Adjuntas, me pregunta, doctor: ya estoy completamente vacunado; ¿qué es toda esta confusión sobre las mascarillas y el covid?

Ay, don Paco, le respondo, son asuntos difíciles de atinar. No siempre queda clara la guardarraya entre la ciencia y la cultura, particularmente cuando ponderamos el peligro al asomarnos a un risco.

Una cosa es estimar científicamente la probabilidad de que algo ocurra y otra es predecir —y mucho más difícil educar— la conducta humana ante el riesgo.  

Usted podrá fiarse o no del pronóstico del tiempo, pero la decisión de llevar un paraguas es una decisión muy personal que depende mucho de cómo cada uno afronta riesgos. Se complica el asunto —como cuando decidimos conducir a exceso de velocidad— si nuestra decisión personal afecta a otros.

De acuerdo con la ciencia epidemiológica, existe una alta probabilidad de contagio COVID-19 si estamos en contacto con una persona contagiosa «a una distancia menor a los 6 pies durante 15 minutos o más, consecutivos o acumulativos, en un periodo de 24 horas».

¿Se imagina, don Paco, cuántas personas pueden llevar cuenta o recuerdo exacto de eso? Además, plantea muchas incertidumbres, tales como: ¿qué es una probabilidad? ¿cómo se estima? ¿cuánto tiempo dura la contagiosidad? ¿por qué 6 y no 5 pies, o 14 y no 16 minutos?

La incertidumbre causa miedo y produce ansiedad. La respuesta humana suele ir desde la negación total del riesgo hasta la protección excesiva ante el riesgo. Y es aquí donde colindan la razón y la emoción, la ciencia y la cultura.

Las nuevas guías de los CDC sobre el uso de mascarillas por la población vacunada, mientras esté al aire libre, es una propuesta racional, acorde con una estimación científica de riesgos. Aún así, deben ser adaptadas a la realidad local. En Puerto Rico, por ejemplo, el alto índice de transmisión comunitaria actual requiere precauciones adicionales, como bien se indica en esas pautas.

La corteza cerebral, esa que confiere racionalidad al homo sapiens, es sólo una capa reciente sobre un cerebro muy antiguo condicionado por emociones muy arraigadas y por el instinto de la auto preservación. Más aún, somos criaturas interdependientes: el ser humano necesariamente convive con otros y sus decisiones individuales no pueden considerarse independientes a su impacto colectivo.

Por todo esto, don Paco, es recomendable tomar las nuevas guías de los CDC sobre COVID-19, así como las pasadas y futuras, como guías racionales de conducta durante esta pandemia. Éstas deben ser adaptadas y adoptadas, individual y colectivamente, de acuerdo con las condiciones epidemiológicas locales, considerando tanto las normas culturales como el impacto social de sus consecuencias.

Nos adentramos así en un campo filosófico muy profundo y complejo, el de la ética,  

un tema que ocupa muchas de nuestras reflexiones diarias.

Por ahora, don Paco, como dicen en la guerra, «ante la duda, saluda». Aún cuando esté Ud. completamente vacunado, siempre lleve una mascarilla consigo; úsela, por favor, tanto por cortesía social como por protección personal y ajena; obedezca las normas establecidas por el Departamento de Salud de Puerto Rico; y disfrute de la vida, en la paz mental de que su vacuna funciona. Sepa que su riesgo de contagiar o de ser contagiado es mucho menor que el riesgo de los que no están vacunados. Anímelos a que se vacunen también.  ##      


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José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico

Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico

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Conversaciones epidemiologicas

Don Epifanio Roca, hombre de la montaña aiboniteña, me preguntaba recientemente, doctor: ¿cómo anda la cosa del covid?

  • ¿Cuán alto o bajo está el covid?
  • ¿Está subiendo o está bajando?
  • ¿Cuán rápidamente?

Con esas tres aproximaciones, las mismas que le permiten ubicar la posición del sol en su jornada diaria, don Epi confirmaba la sabiduría de sus años, siempre cercano a la naturaleza.

Pues mire, don Epi, le dije, la cosa pinta mal. El COVID-19 está muy alto y va subiendo más rápido que durante los repuntes anteriores en Puerto Rico. Mire esa cordillera de la curva epidémica.

La buena noticia es que las vacunas están funcionando para proteger a la población de mayor edad que, como Usted, se vacunó primero. Pero, la protección, si bien es excelente, no es absoluta. Y mientras mayor sea la transmisión comunitaria, mayor el riesgo de que aun los vacunados puedan enfermar.

Pero hay otro problema mayor, don Epi. Y es que el SARS-CoV-2, el virus que causa la enfermedad del COVID-19, se la pasa mutando, presentando nuevas caras, haciéndose pasar por otro, para aumentar su capacidad de contagio y para también engañar a las defensas del cuerpo y, por ende, a las vacunas.

Y esa es la parte que no entienden los que se van de juerga y bajan la guardia contra el virus. Estamos en guerra, don Epi. Imagínese que la gente se tire a la calle a celebrar victoria en una guerra que se va ganando pero en la que todavía nos están bombardeando. Eso es lo que está pasando.

El virus aprovecha a los incautos que, por estar a menor riesgo, piensan que no pasa nada si se contagian. Sin embargo, como sabemos, el uno por cien de 100 es 1, pero el uno por cien de 10,000 son 100. No es lo mismo una hospitalización por COVID-19 que cien. Y hemos acumulado 10,000 contagios confirmados nuevos en muy poco tiempo.  Se puede colapsar el sistema hospitalario si continúa esa tendencia. Y para prevenir eso habría que regresar a estrictas medidas de mitigación, que incluyen la posibilidad de cerrar al país.

Peor aún, el virus se aprovecha de los incautos para reproducirse sin control, aunque no produzca síntomas en el contagiado.  Mientras más se reproduzca, más opciones tiene de mutar. De seguro que ya están corriendo por ahí las variantes nuevas de alta contagiosidad en Puerto Rico. Confiamos en que las vacunas existentes puedan batallar bien contra esas variantes nuevas. Pero si resultan resistentes a las vacunas, habría que comenzar a vacunar de nuevo. ¿Se imagina, don Epi? Tanto nadar para ahora alejarnos de la orilla…

Por eso, aunque las estadísticas parezcan confusas, este consejo es muy cierto para TODOS: no podemos bajar la guardia.

A las tres medidas básicas de prevención (higiene, distanciamiento y mascarillas) se añade una cuarta: la vacunación. Las vacunas son eficaces y seguras. No le haga caso a los rumores. Aun ésa que relativamente poca gente se ha puesto y que están investigando por complicaciones muy raras, aun ésa es más segura que las consecuencias de una hospitalización por COVID-19. Y las otras, las que se han puesto la mayoría, no han dado indicio de complicaciones serias luego de vacunar a muchos millones de personas en el mundo entero. Insisto: las vacunas son eficaces y seguras.

Así que, don Epi, a seguir labrando la tierra, mientras difundimos un mensaje sereno de alerta y de esperanza. Las cosas andan mal con el COVID-19 pero, si hacemos las cosas bien, podemos controlar esta pandemia, como lo hemos hecho antes.

Todos unidos —gobierno, sector privado, comunidad salubrista y sociedad civil— unidos en la guerra contra este enemigo común. ###


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Cautela sin alarmismo

Nos encontramos en una etapa retadora de la pandemia.

  • ¿Cuándo y cuánto flexibilizar las medidas de mitigación?
  • ¿Qué métricas utilizar?
  • ¿Cómo se pueden distinguir los especialistas (científicos de datos) de los expertos (epidemiólogos experimentados)?

Se ha añadido un factor determinante al análisis: la vacunación. Existen modelos matemáticos muy complejos, pero imprecisos, que proyectan cuantitativamente el curso de la pandemia. Todo modelo matemático depende de las premisas que los sustentan.

Se puede utilizar también el sentido común para confirmar las proyecciones de los modelos matemáticos, así como para visualizar proyecciones cualitativas consistentes con los datos observados.   

Es incorrecto decir que una persona completamente vacunada sigue en alto riesgo de contraer COVID-19. Si fuera cierto, ¿para qué vacunarse? [Sentido común]

Lo correcto es decir que una persona completamente vacunada está protegida de la enfermedad grave COVID-19 y que, aunque todavía no se ha probado científicamente, muy probablemente también haya disminuido su capacidad de portar y transmitir el SARS-CoV-2 al entrar en contacto con una persona en estado contagioso. [Experiencia epidemiológica]

Entonces, ¿por qué el paciente completamente vacunado debe continuar observando las medidas de protección personal (higiene, distanciamiento físico y mascarillas)?

  • Primero, por solidaridad social.
  • Segundo, por la probabilidad de que pueda ser portador del virus, aunque esté protegido contra la enfermedad.
  • Tercero, porque todavía no existe una manera fiable de identificar quien esté vacunado y quien no (pasaporte de vacunación). [Sentido común]

¿Cuál sería el impacto de una flexibilización prematura de las medidas de mitigación en los comercios y en el sistema de salud? Ya algunos estados (EEUU) han decidido «reabrir la economía» contra el consejo de los expertos epidemiólogos (CDC y Dr. Fauci). Ya algunos analistas («todólogos») están repitiendo que el curso de la epidemia ha sido igual en Florida que en Nueva York y que, por lo tanto, las medidas de mitigación no han hecho ninguna diferencia, excepto afectar la economía.

Es en estas circunstancias donde el experto con sentido común se diferencia del especialista técnico.

Primero, la ciudad de Nueva York (NYC) y Florida no son comparables por densidad poblacional. Si ajustamos por la diferencia poblacional (tanto por densidad como la composición étnica), Florida se encuentra peor que NYC, aun cuando se ajuste por la edad promedio de las poblaciones.

Segundo, una flexibilización prematura de las medidas de mitigación puede resultar en una situación paradójica. Sería posible observar un aumento en contagios sin que haya un aumento en hospitalizaciones y defunciones. Mientras mayor sea la proporción de la población vulnerable (>65 años) completamente vacunada, la enfermedad COVID-19 se limitaría a la población menos vulnerable. La curva epidémica general perdería su valor predictivo sobre hospitalizaciones y las defunciones COVID-19, a menos que se desglose por grupos etarios o por grupos vulnerables.  Aunque la transmisión comunitaria se restrinja a grupos más jóvenes, COVID-19 puede afectarlos y dejar secuelas a largo plazo, por lo cual se deben continuar tomando medidas para prevenir contagios en todos los grupos.  

Tercero, la razón primordial urgente para no descartar las medidas de mitigación hasta que se logre rebasar el dintel de la inmunidad de rebaño (>75% de la población completamente vacunada) es limitar la mutación genética del SARS-CoV-2. Hay una carrera galopante entre la campaña de vacunación y las mutaciones del virus. Si se reduce la transmisión, a la vez que vacunamos el mayor número posible de personas, se reduce la probabilidad de que emerjan cepas mutantes dominantes en la transmisión comunitaria. Si la variante genómica ofrece resistencia a la vacunación, habría que comenzar de nuevo a vacunar a toda la población.

Cuarto, es necesario, pero no suficiente, conseguir la inmunidad de rebaño sólamente en nuestro país. Si en algún rincón del mundo emerge una cepa resistente a la vacuna, se repetiría, para todos, el escenario del comienzo de la pandemia COVID-19, pues en la villa global, el mal de uno es el mal de todos. Esto es sentido común, alineado con los principios bioéticos de la pandemia. -JB

PD: Gracias a los expertos que han revisado este mensaje antes de su publicación.


PD 2021.03.09: Nuevas recomendaciones CDC
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/fully-vaccinated-guidance.html

Enlace enviado por Jay Fonseca
https://www.foreignaffairs.com/articles/world/2021-03-08/pandemic-wont-end




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Aclarando confusiones letales

Mucho se ha comentado recientemente sobre el exceso de defunciones atribuibles a COVID-19 en Puerto Rico en el 2020.

El exceso de mortalidad GENERAL es una métrica importante para determinar el impacto de huracanes, terremotos y epidemias en un país. Se compara el número de defunciones esperado al número observado en un periodo determinado y el exceso se atribuye (asocia) al cataclismo, en ausencia de otras causas evidentes que lo expliquen. Así fue cómo se determinó que las muertes «asociadas» (directas + indirectas) con el huracán María fueron muchas más (~3,000) que la cifra oficial ofrecida entonces (~60), pero muchas menos que el estimado poco fiable (de amplia incertidumbre) de un estudio realizado por académicos de Harvard (~6,000).

Lo mismo se puede hacer respecto a la mortalidad durante la pandemia COVID-19 en PR. En ese caso, se añade al análisis la causa de muerte por COVID-19, según se desprende del expediente clínico, de la investigación epidemiológica y del certificado de defunción, para clasificar las defunciones por COVID-19 en «confirmadas» y «probables». Otras causas de muerte se clasifican como «otras causas».

Preguntas a considerar:

  • ¿Se observa un exceso de mortalidad general en PR para el 2020?
  • ¿Cuánto del exceso se debe a defunciones COVID-19?

En ausencia de otras razones que lo expliquen, un exceso de mortalidad GENERAL durante una epidemia debe corresponder mayormente a defunciones causadas por la pandemia, directa o indirectamente.

Cuando se examinan los datos de PR en el portal de los CDC sobre exceso de mortalidad,

https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/covid19/excess_deaths.htm

Figura 1. La linea dorada representa el limite superior de las defunciones esperadas y las curces rojas cuando se rebasa ese límite. Las barras representan las defunciones observadas, incluyendo (color azul) o excluyendo (color verde) COVID-19. Las defunciones mas recientes todavia no aparecen reportadas (por eso la brecha mayor al final de la curva).
  • Se confirma el exceso de defunciones post-Maria en PR (validando el instrumento).
  • Desde el inicio de la pandemia en marzo hasta agosto del 2020, no se observó un exceso consistente de mortalidad GENERAL en PR (Figura 1).
  • El exceso de mortalidad GENERAL desde septiembre hasta ahora se explica mayormente por COVID-19 como causa directa o indirecta de las defunciones (Figura 1) .
  • Cuando PR se compara con otras jurisdicciones, PR se ubica relativamente bajo en el orden con altos excesos de mortalidad GENERAL (Figura 2).
Figura 2. Gráfica parcial. Puerto Rico se sitúa en el rango #8 INFERIOR del exceso de defunciones entre las jurisdicciones estadounidenses.

Sin embargo, cuando el algoritmo utilizado por los CDC estima el número de defunciones «predictivas», reportan un exceso de mortalidad que fluctúa entre 540 y 2,751. Ese es un número TEÓRICO que excluye las semanas en que no se observan excesos de mortalidad en una jurisdicción.  Es una métrica TEÓRICA muy útil para comparar jurisdicciones. Su uso como valor absoluto para determinar subregistros en la clasificación de las defunciones, al compararse con las muertes certificadas como COVID-19, es limitado.

Se deben realizar estudios analíticos, epidemiológicamente bien diseñados, para evaluar la hipótesis de si el exceso de mortalidad general corresponde o no al aumento de defunciones por COVID-19 durante la pandemia en PR. Todo certificado de defunción debe vincularse con el expediente clínico y con las investigaciones epidemiológicas para lograr una respuesta fiable a las preguntas: ¿hubo o no exceso de mortalidad GENERAL? ¿cuánto de ese exceso es atribuible a COVD-19? ¿cuán fiable fue el sistema de vigilancia epidemiológica (que incluye a las estadísticas vitales de mortalidad) en captar las defunciones COVID-19. Esta evaluación es uno de los objetivos medulares de entrenamiento en el programa de «detectives médicos» (“Epidemic Intelligence Service”) de los CDC.

https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5013a1.htm

El Departamento de Salud puede solicitar de los CDC que envíen un equipo de epidemiólogos médicos (EIS Officers) para asistir a los epidemiólogos del DS en la evaluación de los datos de mortalidad en PR (Epi-Aid). -JB (EIS 1985)



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Hacia una nueva normalidad

Trasfondo epidemiológico

Resulta muy difícil analizar la curva epidémica COVID-19 de Puerto Rico porque no se pueden interpretar los resultados PCR y Ag (antígeno) independientemente. Mas aun, las pruebas Ag no se pueden interpretar epidemiológicamente sin la información sobre síntomas.

La prueba de Ag es confirmatoria de enfermedad COVID19 para pacientes con síntomas. No se está capturando bien la información sobre síntomas al momento de hacerse la prueba; si se captura no se reporta, y si se captura y se reporta, es de dudosa fiabilidad (datos incompletos).

La prueba molecular PCR ha sido la prueba de referencia para estimar la curva epidémica. Su interpretación depende si se realiza en la población general o si se realiza selectivamente en pacientes sintomáticos. De esto surge la gran confusión que existe en la interpretación de la tasa de positividad; una positividad alta o baja se puede deber a transmisión comunitaria o a la selectividad en pacientes sintomáticos. Además, existe confusión al considerar pruebas repetidas versus casos únicos en su cálculo.     

Para estimar una curva epidémica lo más comparable posible con los datos anteriores (exclusivamente basados en pruebas PCR), habría que sumar las pruebas Ag positivas en pacientes con síntomas y sumarlas a las pruebas PCR positivas, para así compensar por las pruebas PCR que dejan de realizarse porque el caso es diagnosticado por Ag.  

La prueba PCR es confirmatoria de contagio COVID19. Tampoco se captura fiablemente información sobre síntomas en las pruebas PCR. Se debe establecer una diferencia entre contagio (asintomático) y enfermedad (sintomático). La validez de la prueba PCR (mejor fiabilidad: sensibilidad y especificidad) no es comparable con la de Ag.

Otra gran confusión surge al estimar tasas de letalidad (distinto la tasa de mortalidad por población) COVID19 entre sintomáticos (case fatality rate) y asintomٞáticos (infection fatality rate).   

Por estas razones, es recomendable monitorear prioritariamente los datos de hospitalizaciones y defunciones COVID19, hasta tener una serie de datos comparables, esto es, cuando la proporción de pruebas PCR y Ag no varíen tanto a través del tiempo.

Con los datos disponibles, se puede confirmar que Puerto Rico ha alcanzado una reducción sostenida en la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2. Los avances en la prevención de hospitalizaciones COVID-19 (infusión de anticuerpos monoclonales) y el tratamiento hospitalario (remdesivir, dexametasona) han protegido al sistema sanitario y han reducido significativamente la mortalidad COVID-19.

Apertura escolar (clases presenciales)

Se hace difícil comprender cómo se pueden tomar decisiones bien informadas de apertura escolar sin depurar los datos epidemiológicos. Por ejemplo, el dato de residencia en el reporte desde los laboratorios es crucial para clasificar el nivel de riesgo de los municipios, pero su calidad ha sido dudosa (inconsistentemente completos). También hay municipios demasiado grandes para que su promedio aplique a las comunidades relacionadas a sus respectivas escuelas.

El Departamento de Salud necesita rendir informes de la calidad de sus datos. El divorcio existente entre la gestión informática y la vigilancia epidemiológica en el DS no conduce al conocimiento necesario para tomar decisiones oportunas y bien informadas.   

Aun así, la ventilación al aire libre (ventanas abiertas) de las escuelas en climas tropicales como Puerto Rico confiere una gran ventaja para reducir la transmisión viral, mitigando así errores en las decisiones que se tomen basadas en datos poco fiables.

Se debe alentar la apertura escolar, gradual y voluntaria, particularmente para los estudiantes de grados primarios con necesidades de educación especial. Una comunidad motivada, con padres y madres capacitados en las pautas de prevención, maestros y maestras y personal no docente vacunados y capacitados, y un sistema fiable de detección precoz de casos y rastreo oportuno de contactos provisto por el Departamento de Salud, integrado, pero aparte, del sistema de rastreo municipal, son requisitos esenciales.     

Con la apertura gradual de las escuelas, y la vacunación masiva, estamos comenzando un lento RETORNO a una nueva normalidad. Regreso implica regresión a viejos patrones de conducta, algo a evitarse. Un retorno implica retomar cursos de acción necesarios para el diario vivir, sin repetir los mismos errores del pasado.

La pandemia COVID-19 marca un hito. Un mundo post COVID-19 debe incorporar las lecciones aprendidas.

  • La práctica de lavarse las manos con frecuencia no debe ser abandonada.
  • El uso de mascarillas, cada vez que surjan síntomas respiratorios virales, debe ser promovida universalmente.
  • La protección del ambiente para reducir el calentamiento global que altera el equilibrio natural de los ecosistemas debe alentarse.
  • Las desigualdades sociales que revela todo desastre natural (huracanes, terremotos, pandemias) deben ser mitigadas con medidas de justicia social para prevenir que los mas vulnerables sufran las consecuencias desproporcionalmente.

Medio millón de muertes COVID-19 en EEUU es un hito muy desgraciado; en gran parte, por ser muertes PREVENIBLES, como lo demuestra la experiencia en Puerto Rico y Nueva Zelanda.

https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality

En PR, las 2,000 muertes por COVID-19 (~ 60 por 100,000) compara favorablemente (~3,000 muertes menos) con la experiencia de EEUU (150 por 100,000), pero es 100 veces mayor que Nueva Zelanda (0.6/100,000).  

https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#compare-trends_totaldeathsper100k

La vacunación masiva indica el comienzo de un retorno a una nueva normalidad. Las vacunas COVID-19 han probado ser seguras y eficaces. Todas protegen al individuo de enfermedad severa y de muerte por COVID-19, pero todavía no se ha probado definitivamente que reduzcan la transmisión del SARS-CoV-2, ni cuanto dure la inmunidad. Por eso, hay que seguir usando las mascarillas, y practicar el distanciamiento físico, pues, hasta que no se consiga la inmunidad de rebaño (>75%), todavía el sistema sanitario quedaría vulnerable a nuevos repuntes epidémicos que sobrepasen su capacidad.   

El COVID-19 no va a desaparecer con las vacunas, pero su impacto será reducido significativamente, hasta considerarse similar a la influenza. Surgirán cepas variantes y nuevas vacunas adaptadas a las mutaciones genómicas.

No es momento de bajar la guardia, al menos hasta que >75% de la población esté vacunada. Pero ciertamente, un abuelo vacunado debe poder reunirse con sus nietos y abrazarles (3 semanas luego de completar su vacunación), observando medidas de higiene y utilizando mascarillas.  Enhorabuena. -JB


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reflexiones bioeticas sobre el acceso a la vacunacion

Conferencia Magistral:

Acceso a las vacunas en tiempos de pandemia: una perspectiva desde la bioética global

Uno de los rasgos que caracteriza la cultura de la posmodernidad es el relativismo, tanto ético como incluso epistemológico. No en balde estamos en los tiempos de la posverdad. Paradójicamente, el relativismo extremo también es el caldo de cultivo de los absolutismos fundamentalistas. En este ambiente cultural, la moralidad es enteramente relativa a las opiniones de cada individuo (subjetivismo ético) o a las culturas (relativismo cultural).

Es verdad que muchas decisiones éticas tienen un fuerte componente personal o cultural, pero sin valores universales, reconocidos por la mayor parte de las personas, es imposible articular soluciones razonablemente fundamentadas a los retos bioéticos globales. En el fondo, las crisis globales que enfrentamos son crisis de valores, irresolubles desde el absoluto relativismo.

El punto de partida para la identificación de valores universales es nuestra común humanidad. Los grandes abusos morales comienzan cuando se niega al otro –persona o colectivo—su plena condición de ser humano personal, su estatuto como un ser humano igual que yo.

https://catholicethics.com/forum/bioetica-global-pandemia/



Tres principios de la Bioética Global
(en «círculo virtuoso»)

  • Dignidad incondicional de cada ser humano en su singularidad y relacionalidad radical
  • Solidaridad y la interdependencia misericordiosa (más cordial [corazón, afecto] que la justicia [razón, intelecto])  
  • Justicia social repleta de contenido:
    • derechos humanos de 1ra, 2da y 3ra generación
    • tabla de los derechos humanos
    • función remediadora (corrección de inequidades sistémicas)

https://cepur.info/2020/10/09/bioetica/


[JB] Los principios bioéticos permiten tomar decisiones sabias que priman la prudencia del consenso sobre el absolutismo y el relativismo absoluto.  

Para legitimar decisiones que respondan a problemas globales es necesario un amplio consenso axiológico y epistemológico, esto es, un consenso basado en valores compartidos y en datos consensuados científicamente, un consenso logrado entre personas razonables que, dentro de la diversidad y el pluralismo, procuran el bien, sin hacer daño a otros. -JB


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actividades grupales presenciales

Dado que la pandemia COVID-19 parece encontrarse en un precario control en Puerto Rico, estando descontrolada en los EEUU continentales, ¿qué criterios deben considerarse al tomar decisiones sobre actividades grupales presenciales para este verano? Son criterios, no recomendaciones, para el verano 2021; no para un horizonte más inmediato, dentro del cual prima la cautela para no deshacer los logros realizados.


NYT: Puerto Rico Case Count


Principios epidemiológicos generales para tomar decisiones sobre actividades grupales presenciales

1. Como en todo pronóstico («forecasting»), el cono de incertidumbre es mayor mientras más alejada esté la fecha.  No sería prudente tomar decisiones definitivas con muchos meses de anticipación. Toda decisión debe estar sujeta a revisión, según se aproxime la fecha del evento.

2. Como en todo plan de mitigación de riesgos, los factores epidemiológicos deben considerarse en dos dimensiones. Primero, la probabilidad de ocurrencia. Segundo, el impacto si ocurre.

3. Los factores epidemiológicos más importantes a considerar son la evolución de la pandemia COVID-19 en PR y en EEUU, la cobertura de vacunación en la población general (inmunidad de rebaño) y la mutación del SARS-CoV-2.

4.  La probabilidad es muy baja de que para el verano del 2021: i) la pandemia se encuentre bajo control (transmisión comunitaria, hospitalizaciones y defunciones reducidas a niveles de junio, 2020), ii) el 75% de la población esté vacunada, y iii) no existan mutaciones resistentes a las vacunas que predominen en la transmisión comunitaria.

5.  Es posible que, ante la ausencia en la transmisión comunitaria de una mutación resistente a la vacuna, los CDC flexibilicen sus pautas para reuniones presenciales, particularmente en lugares abiertos, aun cuando no se haya logrado la inmunidad de rebaño (75% de la población vacunada). Sin embargo, es muy probable que se requiera evidencia de vacunación (pasaporte de vacunación, como en los aeropuertos), así como que se continúe requiriendo el distanciamiento físico y uso de mascarillas.

6. La percepción de riesgo es muy personal. Como en las inversiones económicas, las personas se ubican en un rango, desde la aversión al más mínimo riesgo, hasta quienes toleran mayores riesgos. Este factor afectaría la asistencia no importa la decisión que se tome. El testimonio personal de todos los que han perdido familiares y amigos debido a la epidemia, debe considerarse en la decisión grupal.

7. Hasta ahora, no se ha probado que la vacunación proteja contra la infección SARS-CoV-2. Solo se ha probado la eficacia de la vacuna contra la enfermedad COVID-19. Por lo cual, se recomienda continuar las prácticas de higiene de las manos, el distanciamiento físico y el uso de mascarillas (preferiblemente N95), aun en la población vacunada.

2021.01.25  


Ref: Daily Activities and Going Out https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/going-out.html


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COVID-19, Puerto Rico

cerrar o no cerrar

Los indicadores epidemiológicos coinciden en que la situación actual de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico va mal y que se va a poner peor. Cuánto peor, no sabemos a ciencia cierta.

No tenemos un invierno tal que produzca la calamidad que se predice para EEUU, pero tenemos un sistema de salud más frágil que nos hace vulnerables a un colapso del sistema hospitalario y ambulatorio de salud (el impacto), así como del sistema de vigilancia epidemiológica de casos y sus contactos (la contención del impacto).

La razón fundamental para decretar un cierre (lockdown) es prevenir tal colapso del sistema sanitario, además de prevenir morbilidad y mortalidad. Sin embargo, esas son precisamente las estadísticas más flojas con que cuenta el gobierno para tomar una decisión tan seria como cerrar o no al país. El actual informe diario de prevalencia de casos COVID-19 hospitalizados, mezclando sospechas diagnósticas con casos confirmados, resulta deficiente para hacer proyecciones fiables. Es urgente recopilar estadísticas diarias, por región de salud, de las visitas a salas de emergencia, las admisiones (ingresos) y las altas (egresos), clasificadas por certidumbre diagnóstica (sospecha vs. caso confirmado).

No podemos dejar esa decisión en manos de unos analistas de datos en el Departamento de Salud que ignoran y hasta socavan el trabajo de grupos de asesores externos expertos en la ciencia epidemiológica. Tampoco es correcto escoger (cherrypick) asesores externos que coincidan con sus proyecciones, y mucho menos cuando se ha probado que sus proyecciones han exagerado el peligro real en el pasado y han causado falsas alarmas durante la actual pandemia.

Todos los recursos deben ser bienvenidos, incluyendo a estudiantes de las profesiones aliadas a la salud, remunerados por sus servicios a tiempo parcial mientras completan sus estudios. Sin embargo, son momentos que requieren juicio maduro del más alto nivel, no para “on-the-job training” en funciones ejecutivas de estudiantes graduados empleados mientras completan sus estudios.

Una realidad que se les escapa a los analistas más novatos es el sabio principio de evitar GIGO: “garbage in, garbage out”.  Se deslumbran por los “big data” y se fascinan por el gran poder de las computadoras para procesar grandes cantidades de datos, pero no consideran adecuadamente la calidad de los datos.  

La depuración de los datos crudos, muchas veces incompletos, es crucial para eliminar datos repetidos y duplicados al construir una curva epidemiológica que permita realizar proyecciones fiables. La idolatría por la tecnología no permite discernir el valor de la depuración, que a veces requiere esfuerzo “manual” (inteligente) humano.  Quienes dirigen tales sistemas informáticos usualmente disfrutan de jugosos contratos que no corresponden a la calidad de los datos que producen, contratos que pudiesen ser repartidos en mayores recursos humanos para depurar los datos y mejorar la información que se desprenda de estos, convirtiéndola en conocimiento que permita decisiones sabias.   

Más aun, el Departamento de Salud necesita de una estructura operacional, no sólo en papel, para implementar un “Incident Management System” que integre las funciones, actualmente desarticuladas, de epidemiología e informática. Se debe sustituir la improvisación actual por un Plan Estratégico bien formulado y revisado por asesores externos institucionalizados, no nombrados ad-hoc y destituidos a conveniencia.  

En concreto y de urgencia, las deficiencias actuales se pueden resumir:

Bioportal: carece de informes, regulares y frecuentes, de calidad y prontitud de los datos desde los laboratorios. Aquí reside la causa fundamental del “berenjenal” que se percibe en la opinión publica. No existen controles para alertar de antemano cuando existe un rezago anormal en la transmisión electrónica de resultados desde los laboratorios. Esto resulta en un “montón inesperado” de reportes  de casos que confunde a la opinión pública sobre la realidad de la curva epidémica.      

Rastreo de contactos: se carece de parámetros y metas para medir la efectividad del programa y estimar su robustez a nivel de toda la isla, así como para comparar su capacidad con la necesidad. No es suficiente decir que se aumentan recursos; hay que analizar la necesidad y contrastarla con la capacidad.  Son necesarios informes diarios de brotes activos y de la situación de los aeropuertos.

Sistema sanitario:  A nivel ambulatorio (atención primaria) y a nivel hospitalario:

1. Censo de médicos especialistas y generalistas, y del personal de enfermería y de terapia respiratoria, actualmente activos con capacidad de absorber el impacto de la pandemia (en adición a sus otras funciones).

2. Proyecciones de bajas (por COVID-19 y/o otras causas)

Capacidad hospitales (por completar):

1. Número de camas funcionales (no solo las licenciadas, sino las que se utilizan habitualmente) en planta que están disponibles por región de salud en un periodo no epidémico

2. Número de camas en UCI por región de salud que están disponibles en un periodo no epidémico

3. Área en planta para pacientes de COVID-19. ¿Cuántas, porcentaje de ocupación?

4. Área de UCI creada expreso para pacientes de COVID-19. ¿Cuántas, porcentaje de ocupación?

En resumen, se debe sustituir la improvisación actual por un Plan Estratégico implementado con datos epidemiológicos oportunos y fiables. El cierre parcial o total de país se hace inevitable cuando fallan las medidas de prevención (higiene, distanciamiento físico y uso de mascarillas) y se quiebran los “muros de contención” (pruebas diagnósticas, sistema informático y la vigilancia epidemiológica).

¿Puede el sistema sanitario (hospitales, ambulatorio, rastreo) tolerar la carga igual, o una mayor de la actual, antes de colapsar? ¿Por cuánto tiempo? ¿Cómo se equilibran las consideraciones bioéticas de un posible impacto desproporcionado de un cierre (lockdown) en la economía, en la educación y en la propia salud?     

Son decisiones trascendentales en momentos trascendentales que requieren liderazgo experimentado y de mucha sabiduría, un requisito que no se obtiene de los dashboards.   


Sobre las restricciones de la actividad económica

https://cepur.info/2020/09/25/tomar-decisiones-bien-ponderadas/

No considero sabio pensar que durante una pandemia la salud se protege únicamente mediante restricciones de la actividad económica (medidas de mitigación). Primero, porque la precariedad del sustento afecta directamente la salud física, además del impacto emocional del desempleo.

Segundo, porque la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 se puede reducir mediante un sistema efectivo de diagnóstico precoz de los casos para su aislamiento, acompañado del rastreo de sus contactos para su cuarentena.  Esta función esencial del sistema de salud se dificulta en la presencia de una pandemia con un alto grado de transmisión asintomática y ante la ausencia de recursos humanos y diagnósticos (pruebas de laboratorios fiables y rápidas) para la identificación de casos y el rastreo de contactos.

Tercero, porque la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 se puede reducir mediante la adopción universal de medidas de contención: prácticas de higiene, distanciamiento físico y el uso de mascarillas.

Estos últimos dos factores son los «frenos» para contener la velocidad de transmisión de la pandemia y mantenerla en un «equilibrio endémico» en la comunidad, mientras se procuran soluciones definitivas de vacunación y tratamiento.

Cuando no existen, se gastan o se queman los «frenos», entonces son necesarias medidas de mitigación (restricciones económicas) para evitar el colapso del sistema sanitario y para proteger el derecho a la vida, en tensión con el derecho al sustento. Debemos sopesar todos estos factores para tomar decisiones bien ponderadas.    


COVIDPR.pitirres.org

CONSULTOR

José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico

Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico

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Alerta naranja



Curva epidémica de contagios PCR


Defunciones COVID-19


Situación crítica en EEUU

Análisis: Situación de urgencia en Puerto Rico por el aumento sostenido (aceleración) en la transmisión comunitaria del virus causante de la COVID-19 y el potencial de colapsar el sistema sanitario.

Recomendaciones más urgentes:

  • Restricciones en la cantidad de personas aglomeradas, particularmente en espacios cerrados, ya sea en oficinas, comercios o reuniones familiares.
  • La mascarilla no exime al usuario de observar distanciamiento físico y estricta higiene.
  • Reforzar vigilancia en el aeropuerto (debido al descontrol de la pandemia en EEUU y Europa).

What Dr. Fauci Will Do This Thanksgiving?

“As an example, I have three adult daughters who live in three separate parts of the country all over,” said Dr. Fauci. “So they’re going to have to, obviously, if they want to come in for Thanksgiving, get on a plane, come here and they do not want to put their dad at risk. Well, I’m an elderly person. And I would be at an increased risk and they’ve made a decision that—we’re my wife and I are going to have dinner together, a quiet dinner. We’re going to get on Zoom. And we’re going to talk and smile and laugh and drink and eat with our children, who are doing it distantly and virtually. Now that was just the decision we made. I’m not saying every family needs to make that decision, but quite frankly, I’m proud of my daughters, that they were really concerned about their quote “elderly” dad. I hate to use that word, Andrea, but it’s the truth.”

https://www.yahoo.com/lifestyle/dr-fauci-warns-could-kill-201457452.html

https://www.elnuevodia.com/noticias/locales/notas/sector-salubrista-pide-cooperacion-ciudadana-ante-nueva-orden-ejecutiva/

https://www.elnuevodia.com/noticias/gobierno/notas/lo-que-cambia-y-lo-que-se-queda-igual-en-la-nueva-orden-ejecutiva-por-la-emergencia-del-coronavirus/

https://www.elnuevodia.com/opinion/editorial/a-combatir-juntos-el-avance-acelerado-del-covid-19/

Un reclamo por medidas más restrictivas


VIDEO/ El impactante corto canario que conciencia a los jóvenes de la COVID

https://cadenaser.com/emisora/2020/11/04/videos/1604483415_889035.html


CONSULTOR

José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico

Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
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bioetica

La experiencia de la pandemia y la Bioética Global

Programa de la jornada

PANEL I: “Lo que estamos viviendo, la mirada general”

“La buena ética comienza con buenos datos”

  • Datos epidemiológicos de la Región
  • Datos socioeconómicos de la Región

PANEL II: “Lo que estamos viviendo, las miradas locales”

  • El Salvador
  • Chile
  • Perú

“30 años de FELAIBE: mirando al futuro”

Breve historia. El reto desde el Congreso de Puerto Rico: mirando el futuro.

PANEL III: “Los retos Bioéticos”

  • México. Los determinantes sociales de la salud como tema bioético
  • Puerto Rico. La justicia social y la solidaridad: principios vertebradores para una bioética global desde América Latina.

Síntesis de las tres mesas de la jornada de la mañana

(por JJ Ferrer, redactado por J Becerra)

Hilvanar tres puntos:

1. Necesidad de una bioética global (mundial). La pandemia COVID-19 es un problema global que requiere soluciones globales que rectifiquen las inequidades socioeconómicas —acentuadas por la pandemia— que inciden en la salud individual y colectiva.

2. Necesidad de una bioética integradora:

  • bioética clínica (individual),
  • bioética comunitaria (salud pública nacional, regional, mundial) y
  • bioética social (cordón vertebrador de la solidaridad y la justicia social).

3. Necesidad de una bioética futuriza que, integrando una visión janusiana del pasado y el futuro, no procura volver a una previa «normalidad» de inequidad.


Tres principios de la Bioética Global
(en «círculo virtuoso»)

  • Dignidad incondicional de cada ser humano en su singularidad y relacionalidad radical
  • Solidaridad y la interdependencia misericordiosa (más cordial [corazón, afecto] que la justicia [razón, intelecto])  
  • Justicia social repleta de contenido:
    • derechos humanos de 1ra, 2da y 3ra generación
    • tabla de los derechos humanos
    • función remediadora (corrección de inequidades sistémicas)

Referencias: Vídeos

https://www.facebook.com/Felaibe2020/live/


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José Becerra, MD, MPH, FACPM
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Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
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