Los indicadores epidemiológicos coinciden en que la situación actual de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico va mal y que se va a poner peor. Cuánto peor, no sabemos a ciencia cierta.
No tenemos un invierno tal que produzca la calamidad que se predice para EEUU, pero tenemos un sistema de salud más frágil que nos hace vulnerables a un colapso del sistema hospitalario y ambulatorio de salud (el impacto), así como del sistema de vigilancia epidemiológica de casos y sus contactos (la contención del impacto).
La razón fundamental para decretar un cierre (lockdown) es prevenir tal colapso del sistema sanitario, además de prevenir morbilidad y mortalidad. Sin embargo, esas son precisamente las estadísticas más flojas con que cuenta el gobierno para tomar una decisión tan seria como cerrar o no al país. El actual informe diario de prevalencia de casos COVID-19 hospitalizados, mezclando sospechas diagnósticas con casos confirmados, resulta deficiente para hacer proyecciones fiables. Es urgente recopilar estadísticas diarias, por región de salud, de las visitas a salas de emergencia, las admisiones (ingresos) y las altas (egresos), clasificadas por certidumbre diagnóstica (sospecha vs. caso confirmado).
No podemos dejar esa decisión en manos de unos analistas de datos en el Departamento de Salud que ignoran y hasta socavan el trabajo de grupos de asesores externos expertos en la ciencia epidemiológica. Tampoco es correcto escoger (cherrypick) asesores externos que coincidan con sus proyecciones, y mucho menos cuando se ha probado que sus proyecciones han exagerado el peligro real en el pasado y han causado falsas alarmas durante la actual pandemia.
Todos los recursos deben ser bienvenidos, incluyendo a estudiantes de las profesiones aliadas a la salud, remunerados por sus servicios a tiempo parcial mientras completan sus estudios. Sin embargo, son momentos que requieren juicio maduro del más alto nivel, no para “on-the-job training” en funciones ejecutivas de estudiantes graduados empleados mientras completan sus estudios.
Una realidad que se les escapa a los analistas más novatos es el sabio principio de evitar GIGO: “garbage in, garbage out”. Se deslumbran por los “big data” y se fascinan por el gran poder de las computadoras para procesar grandes cantidades de datos, pero no consideran adecuadamente la calidad de los datos.
La depuración de los datos crudos, muchas veces incompletos, es crucial para eliminar datos repetidos y duplicados al construir una curva epidemiológica que permita realizar proyecciones fiables. La idolatría por la tecnología no permite discernir el valor de la depuración, que a veces requiere esfuerzo “manual” (inteligente) humano. Quienes dirigen tales sistemas informáticos usualmente disfrutan de jugosos contratos que no corresponden a la calidad de los datos que producen, contratos que pudiesen ser repartidos en mayores recursos humanos para depurar los datos y mejorar la información que se desprenda de estos, convirtiéndola en conocimiento que permita decisiones sabias.
Más aun, el Departamento de Salud necesita de una estructura operacional, no sólo en papel, para implementar un “Incident Management System” que integre las funciones, actualmente desarticuladas, de epidemiología e informática. Se debe sustituir la improvisación actual por un Plan Estratégico bien formulado y revisado por asesores externos institucionalizados, no nombrados ad-hoc y destituidos a conveniencia.
En concreto y de urgencia, las deficiencias actuales se pueden resumir:
Bioportal: carece de informes, regulares y frecuentes, de calidad y prontitud de los datos desde los laboratorios. Aquí reside la causa fundamental del “berenjenal” que se percibe en la opinión publica. No existen controles para alertar de antemano cuando existe un rezago anormal en la transmisión electrónica de resultados desde los laboratorios. Esto resulta en un “montón inesperado” de reportes de casos que confunde a la opinión pública sobre la realidad de la curva epidémica.
Rastreo de contactos: se carece de parámetros y metas para medir la efectividad del programa y estimar su robustez a nivel de toda la isla, así como para comparar su capacidad con la necesidad. No es suficiente decir que se aumentan recursos; hay que analizar la necesidad y contrastarla con la capacidad. Son necesarios informes diarios de brotes activos y de la situación de los aeropuertos.
Sistema sanitario: A nivel ambulatorio (atención primaria) y a nivel hospitalario:
1. Censo de médicos especialistas y generalistas, y del personal de enfermería y de terapia respiratoria, actualmente activos con capacidad de absorber el impacto de la pandemia (en adición a sus otras funciones).
2. Proyecciones de bajas (por COVID-19 y/o otras causas)
Capacidad hospitales (por completar):
1. Número de camas funcionales (no solo las licenciadas, sino las que se utilizan habitualmente) en planta que están disponibles por región de salud en un periodo no epidémico
2. Número de camas en UCI por región de salud que están disponibles en un periodo no epidémico
3. Área en planta para pacientes de COVID-19. ¿Cuántas, porcentaje de ocupación?
4. Área de UCI creada expreso para pacientes de COVID-19. ¿Cuántas, porcentaje de ocupación?
En resumen, se debe sustituir la improvisación actual por un Plan Estratégico implementado con datos epidemiológicos oportunos y fiables. El cierre parcial o total de país se hace inevitable cuando fallan las medidas de prevención (higiene, distanciamiento físico y uso de mascarillas) y se quiebran los “muros de contención” (pruebas diagnósticas, sistema informático y la vigilancia epidemiológica).
¿Puede el sistema sanitario (hospitales, ambulatorio, rastreo) tolerar la carga igual, o una mayor de la actual, antes de colapsar? ¿Por cuánto tiempo? ¿Cómo se equilibran las consideraciones bioéticas de un posible impacto desproporcionado de un cierre (lockdown) en la economía, en la educación y en la propia salud?
Son decisiones trascendentales en momentos trascendentales que requieren liderazgo experimentado y de mucha sabiduría, un requisito que no se obtiene de los dashboards.
Sobre las restricciones de la actividad económica
https://cepur.info/2020/09/25/tomar-decisiones-bien-ponderadas/
No considero sabio pensar que durante una pandemia la salud se protege únicamente mediante restricciones de la actividad económica (medidas de mitigación). Primero, porque la precariedad del sustento afecta directamente la salud física, además del impacto emocional del desempleo.
Segundo, porque la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 se puede reducir mediante un sistema efectivo de diagnóstico precoz de los casos para su aislamiento, acompañado del rastreo de sus contactos para su cuarentena. Esta función esencial del sistema de salud se dificulta en la presencia de una pandemia con un alto grado de transmisión asintomática y ante la ausencia de recursos humanos y diagnósticos (pruebas de laboratorios fiables y rápidas) para la identificación de casos y el rastreo de contactos.
Tercero, porque la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 se puede reducir mediante la adopción universal de medidas de contención: prácticas de higiene, distanciamiento físico y el uso de mascarillas.
Estos últimos dos factores son los «frenos» para contener la velocidad de transmisión de la pandemia y mantenerla en un «equilibrio endémico» en la comunidad, mientras se procuran soluciones definitivas de vacunación y tratamiento.
Cuando no existen, se gastan o se queman los «frenos», entonces son necesarias medidas de mitigación (restricciones económicas) para evitar el colapso del sistema sanitario y para proteger el derecho a la vida, en tensión con el derecho al sustento. Debemos sopesar todos estos factores para tomar decisiones bien ponderadas.
CONSULTOR
José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico
Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist
Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico
CEPUR 