Consultas Epidemiológicas
José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico
Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist
Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico
De inicio, debo confesar que no he tenido el tiempo para leer lo que de mí se ha escrito recientemente en los medios noticiosos. Me he enterado por familiares y amigos consternados por mi bienestar y a quienes agradezco su preocupación, pero a quienes les aseguro que las falsedades nunca tocan a quien mora en la verdad.
Reconozco al periodista serio, disciplinado e incisivo, ése que, como Julio Rivera Saniel, pregunta para buscar la verdad, no para confirmar su prejuicio y citar fuera de contexto para divulgar su propia respuesta.
Sin embargo, hay personas que, por conflicto de interés —ya que han perdido sus jugosos contratos y sus becas de estudios graduados sufragadas con fondos públicos como “trabajo”— desean socavar la confianza pública sobre mi gestión en el Departamento de Salud de Puerto Rico. Son apoyados por algunos reporteros tendenciosos que proyectan sus propias falsedades para desinformar, generando controversias inútiles.
A pesar de todo esto, no me he distraído de mi labor. Y ¿qué mejor manera de exponer mi trabajo que lo escuchen de mis propias palabras, sin intermediarios? Ese es el propósito de esta cápsula informativa.
¿Qué es un epidemiólogo?
La situación actual (27 de julio de 2021) de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico
Sobre la transparencia de información, los informes de brotes y los protocolos para la reapertura de las escuelas
Sobre la credibilidad del Departamento de Salud
Sobre el cotejo de la informacion epidemiológica que se divulga
Finalmente, aparte de la conferencia de prensa, comparto un apunte didáctico sobre los contagios entre vacunados. Espero que esta información ayude a entender por qué estamos observando vacunados contagiados, a comunicar serenidad y confianza a los vacunados, a la vez que se exhorta a la población sin vacunarse a que así lo haga.
La fórmula establece la relación entre la cobertura de vacunación en la población (abscisa) y la proporción de contagios vacunados (ordenada). El gráfico ilustra esa relación.
Cuando la población está 100% vacunada y la vacuna es 100% efectiva, no se observan contagios (línea horizontal sobre la abscisa para y=0%). Según disminuye la efectividad de la vacuna (las curvas de inferior a superior en la gráfica, hasta la diagonal que representa 0% de efectividad), la formula predice la proporción de contagios completamente vacunados.
Por ejemplo, con 100% de la población vacunada y una vacuna 95% efectiva, el 100% de los contagios será entre vacunados (como se ilustra en la gráfica), siendo el número absoluto de contagios significativamente menor debido a la efectividad de la vacuna (concepto que no es ilustrado en la gráfica).
Una vacuna efectiva puede reducir de 100 a 5 los contagios, quedando los 5 contagios vacunados como el 100% de los contagios. Los 95 contagios prevenidos quedan invisibles en los informes de brotes, sólo cuantificándose cuando se calcula el número de contagios del total de vacunados.
Sabemos que la variante Delta reduce la efectividad de las vacunas mRNA (Pfizer y Moderna) de hasta un 95% hasta un 75% respecto a la infección, aproximadamente. Con un 50% a 60% de la población total (apta y no apta para la vacunación) completamente vacunada, la formula predice de un 20% a un 30% de contagios vacunados. Sin embargo, la vacuna continúa siendo altamente efectiva.
Observar que esa reducción de efectividad se refiere a la tasa de infección entre vacunados. La efectividad continúa siendo mucho mayor respecto a la enfermedad severa que requiera hospitalización, así como con respecto a la mortalidad por COVID-19.
En Puerto Rico, los contagios ocurren en menos del 0.3% de los vacunados, aunque en los estudios de brotes se pueda encontrar hasta un 30% de contagios en población completamente vacunada.
-Resultados preliminares del Departamento de Salud de Puerto Rico
José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico
Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist
Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico
Arde controversia en Salud por el manejo de datos
MARGA PARÉS ARROYO
El Nuevo Día 25 julio 2021
Estimada Yonaica:
Respondo por canal privado a tu comunicación privada. […]
Como ya te he dicho en reunión con otros funcionarios del Departamento de Salud (DS), reitero que mi decisión de realinear las líneas de comunicación y de supervisión de los epidemiólogos municipales obedece primordialmente a principios gerenciales. No es buena práctica de gerencia supervisar a 78 equipos de respuesta covid19 desde nivel central. Es mas eficiente que los equipos municipales respondan directamente a cada epidemiólogo regional. La integración a nivel central de los informes de brotes corresponde a epidemiólogos mas experimentados que puedan incorporar la inteligencia epidemiológica necesaria para transformar datos en información y conocimientos útiles para dirigir los esfuerzos de control y prevención.
Durante el periodo de casi tres meses que he tenido la oportunidad de supervisar tu trabajo profesional, he detectado deficiencias en tus conocimientos y experiencia que he documentado ampliamente y que se refleja en informes deficientes. También te he indicado maneras de rectificar esas deficiencias y te he provisto modelos, tanto de mi redacción personal, como del MMWR, sin evidencia de progreso significativo.
Señalar deficiencias por parte de un catedrático universitario no es maltrato, como mal has interpretado. Ante esa falsa acusación no me queda otra opción que guardar silencio y esperar a que reconozcas tus deficiencias y las corrijas, mientras procuro recursos que me puedan asistir en mis labores que, te recuerdo, las rindo ad-honorem, por puro anhelo de servicio altruista. Ese anhelo de servicio altruista también debe tener “eco en la eternidad”, como citas en tu carta.
Debido a que has violado una norma profesional al divulgar los resultados de análisis crudos y que al hacerlo comprometes la seguridad de una vacuna covid19 ante la opinión pública, el DS podrá determinar la acción correspondiente a seguir. Yo no he participado ni participaré de tales decisiones que rebasan la esfera de mis labores en el DS.
Espero que esta experiencia te permita recapacitar y redirigir tu carrera profesional por canales que permitan tu crecimiento académico y profesional, receptiva al buen consejo de tus mayores. Esa es siempre mi aspiración como mentor de las generaciones más jóvenes.
Sinceramente,
Dr. José Becerra
Catedrático Asociado Ad Honorem
Escuela Graduada de Salud Pública, RCM, UPR
ANEJOS
La Oficina del Principal Oficial de Epidemiologia del DS ha solicitado la asistencia epidemiológica de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) para evaluar y revisar el reporte de brotes epidémicos. Adjunto los hallazgos preliminares de las deficiencias principales que no permiten su publicación inmediata. Tan pronto se rectifiquen las deficiencias y se valide una nueva plantilla de reporte, se podrá reanudar la publicación de tales informes.
Durante la revisión de los datos para el informe de brotes, se han detectado las siguientes deficiencias:
El Principal Oficial de Epidemiologia, el Dr. José Becerra, y la Principal Oficial Médica, la Dra. Iris Cardona, han estado realizando una investigación epidemiológica sobre un posible aumento de contagios de COVID-19 en personas completamente vacunadas, según reportes preliminares de los epidemiólogos municipales. Debido a que la información sobre el estatus de vacunación en los reportes no necesariamente se verifica, limitándose a lo que informan las personas contagiadas, se han utilizado los datos más completos y representativos del Programa de Vacunación (Puerto Rico Electronic Immunization System) y del BioPortal para calcular tasas fiables de contagios en la población completamente vacunada.
Se ha confirmado que la tasa de contagios en la población completamente vacunada de Puerto Rico es muy baja (0.1%), como ya ha sido reportada anteriormente por la Dr. Cardona. Además, tales contagios casi nunca resultan en enfermedad que requiera hospitalización.
Colegas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han realizado investigaciones similares en otras jurisdicciones de EEUU, encontrando pequeñas variaciones entre las tasas de contagios para cada una de las vacunas. Se atribuyen las diferencias a sesgos de selección en grupos de mayor riesgo, particularmente al inicio de la campaña de vacunación, no a la eficacia de las vacunas.
Por lo tanto, se confirma que las vacunas administradas en Puerto Rico continúan siendo altamente efectivas. La información aparentemente discrepante reportándose en algunos brotes no es consistente con los estimados más fiables. Los procesos de investigación y reporte de casos y de contactos por los equipos de epidemiólogos municipales están siendo evaluados para identificar las causas de la aparente discrepancia.
Don Paco Bueno, desde la ciudad del Gigante Dormido, Adjuntas, me pregunta, doctor: ya estoy completamente vacunado; ¿qué es toda esta confusión sobre las mascarillas y el covid?
Ay, don Paco, le respondo, son asuntos difíciles de atinar. No siempre queda clara la guardarraya entre la ciencia y la cultura, particularmente cuando ponderamos el peligro al asomarnos a un risco.
Una cosa es estimar científicamente la probabilidad de que algo ocurra y otra es predecir —y mucho más difícil educar— la conducta humana ante el riesgo.
Usted podrá fiarse o no del pronóstico del tiempo, pero la decisión de llevar un paraguas es una decisión muy personal que depende mucho de cómo cada uno afronta riesgos. Se complica el asunto —como cuando decidimos conducir a exceso de velocidad— si nuestra decisión personal afecta a otros.
De acuerdo con la ciencia epidemiológica, existe una alta probabilidad de contagio COVID-19 si estamos en contacto con una persona contagiosa «a una distancia menor a los 6 pies durante 15 minutos o más, consecutivos o acumulativos, en un periodo de 24 horas».
¿Se imagina, don Paco, cuántas personas pueden llevar cuenta o recuerdo exacto de eso? Además, plantea muchas incertidumbres, tales como: ¿qué es una probabilidad? ¿cómo se estima? ¿cuánto tiempo dura la contagiosidad? ¿por qué 6 y no 5 pies, o 14 y no 16 minutos?
La incertidumbre causa miedo y produce ansiedad. La respuesta humana suele ir desde la negación total del riesgo hasta la protección excesiva ante el riesgo. Y es aquí donde colindan la razón y la emoción, la ciencia y la cultura.
Las nuevas guías de los CDC sobre el uso de mascarillas por la población vacunada, mientras esté al aire libre, es una propuesta racional, acorde con una estimación científica de riesgos. Aún así, deben ser adaptadas a la realidad local. En Puerto Rico, por ejemplo, el alto índice de transmisión comunitaria actual requiere precauciones adicionales, como bien se indica en esas pautas.
La corteza cerebral, esa que confiere racionalidad al homo sapiens, es sólo una capa reciente sobre un cerebro muy antiguo condicionado por emociones muy arraigadas y por el instinto de la auto preservación. Más aún, somos criaturas interdependientes: el ser humano necesariamente convive con otros y sus decisiones individuales no pueden considerarse independientes a su impacto colectivo.
Por todo esto, don Paco, es recomendable tomar las nuevas guías de los CDC sobre COVID-19, así como las pasadas y futuras, como guías racionales de conducta durante esta pandemia. Éstas deben ser adaptadas y adoptadas, individual y colectivamente, de acuerdo con las condiciones epidemiológicas locales, considerando tanto las normas culturales como el impacto social de sus consecuencias.
Nos adentramos así en un campo filosófico muy profundo y complejo, el de la ética,
un tema que ocupa muchas de nuestras reflexiones diarias.
Por ahora, don Paco, como dicen en la guerra, «ante la duda, saluda». Aún cuando esté Ud. completamente vacunado, siempre lleve una mascarilla consigo; úsela, por favor, tanto por cortesía social como por protección personal y ajena; obedezca las normas establecidas por el Departamento de Salud de Puerto Rico; y disfrute de la vida, en la paz mental de que su vacuna funciona. Sepa que su riesgo de contagiar o de ser contagiado es mucho menor que el riesgo de los que no están vacunados. Anímelos a que se vacunen también. ##
CONSULTOR
José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico
Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist
Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico
Don Epifanio Roca, hombre de la montaña aiboniteña, me preguntaba recientemente, doctor: ¿cómo anda la cosa del covid?
Con esas tres aproximaciones, las mismas que le permiten ubicar la posición del sol en su jornada diaria, don Epi confirmaba la sabiduría de sus años, siempre cercano a la naturaleza.
Pues mire, don Epi, le dije, la cosa pinta mal. El COVID-19 está muy alto y va subiendo más rápido que durante los repuntes anteriores en Puerto Rico. Mire esa cordillera de la curva epidémica.
La buena noticia es que las vacunas están funcionando para proteger a la población de mayor edad que, como Usted, se vacunó primero. Pero, la protección, si bien es excelente, no es absoluta. Y mientras mayor sea la transmisión comunitaria, mayor el riesgo de que aun los vacunados puedan enfermar.
Pero hay otro problema mayor, don Epi. Y es que el SARS-CoV-2, el virus que causa la enfermedad del COVID-19, se la pasa mutando, presentando nuevas caras, haciéndose pasar por otro, para aumentar su capacidad de contagio y para también engañar a las defensas del cuerpo y, por ende, a las vacunas.
Y esa es la parte que no entienden los que se van de juerga y bajan la guardia contra el virus. Estamos en guerra, don Epi. Imagínese que la gente se tire a la calle a celebrar victoria en una guerra que se va ganando pero en la que todavía nos están bombardeando. Eso es lo que está pasando.
El virus aprovecha a los incautos que, por estar a menor riesgo, piensan que no pasa nada si se contagian. Sin embargo, como sabemos, el uno por cien de 100 es 1, pero el uno por cien de 10,000 son 100. No es lo mismo una hospitalización por COVID-19 que cien. Y hemos acumulado 10,000 contagios confirmados nuevos en muy poco tiempo. Se puede colapsar el sistema hospitalario si continúa esa tendencia. Y para prevenir eso habría que regresar a estrictas medidas de mitigación, que incluyen la posibilidad de cerrar al país.
Peor aún, el virus se aprovecha de los incautos para reproducirse sin control, aunque no produzca síntomas en el contagiado. Mientras más se reproduzca, más opciones tiene de mutar. De seguro que ya están corriendo por ahí las variantes nuevas de alta contagiosidad en Puerto Rico. Confiamos en que las vacunas existentes puedan batallar bien contra esas variantes nuevas. Pero si resultan resistentes a las vacunas, habría que comenzar a vacunar de nuevo. ¿Se imagina, don Epi? Tanto nadar para ahora alejarnos de la orilla…
Por eso, aunque las estadísticas parezcan confusas, este consejo es muy cierto para TODOS: no podemos bajar la guardia.
A las tres medidas básicas de prevención (higiene, distanciamiento y mascarillas) se añade una cuarta: la vacunación. Las vacunas son eficaces y seguras. No le haga caso a los rumores. Aun ésa que relativamente poca gente se ha puesto y que están investigando por complicaciones muy raras, aun ésa es más segura que las consecuencias de una hospitalización por COVID-19. Y las otras, las que se han puesto la mayoría, no han dado indicio de complicaciones serias luego de vacunar a muchos millones de personas en el mundo entero. Insisto: las vacunas son eficaces y seguras.
Así que, don Epi, a seguir labrando la tierra, mientras difundimos un mensaje sereno de alerta y de esperanza. Las cosas andan mal con el COVID-19 pero, si hacemos las cosas bien, podemos controlar esta pandemia, como lo hemos hecho antes.
Todos unidos —gobierno, sector privado, comunidad salubrista y sociedad civil— unidos en la guerra contra este enemigo común. ###
CONSULTOR
José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico
Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist
Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico
Nos encontramos en una etapa retadora de la pandemia.
Se ha añadido un factor determinante al análisis: la vacunación. Existen modelos matemáticos muy complejos, pero imprecisos, que proyectan cuantitativamente el curso de la pandemia. Todo modelo matemático depende de las premisas que los sustentan.
Se puede utilizar también el sentido común para confirmar las proyecciones de los modelos matemáticos, así como para visualizar proyecciones cualitativas consistentes con los datos observados.
Es incorrecto decir que una persona completamente vacunada sigue en alto riesgo de contraer COVID-19. Si fuera cierto, ¿para qué vacunarse? [Sentido común]
Lo correcto es decir que una persona completamente vacunada está protegida de la enfermedad grave COVID-19 y que, aunque todavía no se ha probado científicamente, muy probablemente también haya disminuido su capacidad de portar y transmitir el SARS-CoV-2 al entrar en contacto con una persona en estado contagioso. [Experiencia epidemiológica]
Entonces, ¿por qué el paciente completamente vacunado debe continuar observando las medidas de protección personal (higiene, distanciamiento físico y mascarillas)?
¿Cuál sería el impacto de una flexibilización prematura de las medidas de mitigación en los comercios y en el sistema de salud? Ya algunos estados (EEUU) han decidido «reabrir la economía» contra el consejo de los expertos epidemiólogos (CDC y Dr. Fauci). Ya algunos analistas («todólogos») están repitiendo que el curso de la epidemia ha sido igual en Florida que en Nueva York y que, por lo tanto, las medidas de mitigación no han hecho ninguna diferencia, excepto afectar la economía.
Es en estas circunstancias donde el experto con sentido común se diferencia del especialista técnico.
Primero, la ciudad de Nueva York (NYC) y Florida no son comparables por densidad poblacional. Si ajustamos por la diferencia poblacional (tanto por densidad como la composición étnica), Florida se encuentra peor que NYC, aun cuando se ajuste por la edad promedio de las poblaciones.
Segundo, una flexibilización prematura de las medidas de mitigación puede resultar en una situación paradójica. Sería posible observar un aumento en contagios sin que haya un aumento en hospitalizaciones y defunciones. Mientras mayor sea la proporción de la población vulnerable (>65 años) completamente vacunada, la enfermedad COVID-19 se limitaría a la población menos vulnerable. La curva epidémica general perdería su valor predictivo sobre hospitalizaciones y las defunciones COVID-19, a menos que se desglose por grupos etarios o por grupos vulnerables. Aunque la transmisión comunitaria se restrinja a grupos más jóvenes, COVID-19 puede afectarlos y dejar secuelas a largo plazo, por lo cual se deben continuar tomando medidas para prevenir contagios en todos los grupos.
Tercero, la razón primordial urgente para no descartar las medidas de mitigación hasta que se logre rebasar el dintel de la inmunidad de rebaño (>75% de la población completamente vacunada) es limitar la mutación genética del SARS-CoV-2. Hay una carrera galopante entre la campaña de vacunación y las mutaciones del virus. Si se reduce la transmisión, a la vez que vacunamos el mayor número posible de personas, se reduce la probabilidad de que emerjan cepas mutantes dominantes en la transmisión comunitaria. Si la variante genómica ofrece resistencia a la vacunación, habría que comenzar de nuevo a vacunar a toda la población.
Cuarto, es necesario, pero no suficiente, conseguir la inmunidad de rebaño sólamente en nuestro país. Si en algún rincón del mundo emerge una cepa resistente a la vacuna, se repetiría, para todos, el escenario del comienzo de la pandemia COVID-19, pues en la villa global, el mal de uno es el mal de todos. Esto es sentido común, alineado con los principios bioéticos de la pandemia. -JB
PD: Gracias a los expertos que han revisado este mensaje antes de su publicación.
PD 2021.03.09: Nuevas recomendaciones CDC
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/fully-vaccinated-guidance.html
Enlace enviado por Jay Fonseca
https://www.foreignaffairs.com/articles/world/2021-03-08/pandemic-wont-end
CONSULTOR
José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico
Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist
Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico
Mucho se ha comentado recientemente sobre el exceso de defunciones atribuibles a COVID-19 en Puerto Rico en el 2020.
El exceso de mortalidad GENERAL es una métrica importante para determinar el impacto de huracanes, terremotos y epidemias en un país. Se compara el número de defunciones esperado al número observado en un periodo determinado y el exceso se atribuye (asocia) al cataclismo, en ausencia de otras causas evidentes que lo expliquen. Así fue cómo se determinó que las muertes «asociadas» (directas + indirectas) con el huracán María fueron muchas más (~3,000) que la cifra oficial ofrecida entonces (~60), pero muchas menos que el estimado poco fiable (de amplia incertidumbre) de un estudio realizado por académicos de Harvard (~6,000).
Lo mismo se puede hacer respecto a la mortalidad durante la pandemia COVID-19 en PR. En ese caso, se añade al análisis la causa de muerte por COVID-19, según se desprende del expediente clínico, de la investigación epidemiológica y del certificado de defunción, para clasificar las defunciones por COVID-19 en «confirmadas» y «probables». Otras causas de muerte se clasifican como «otras causas».
Preguntas a considerar:
En ausencia de otras razones que lo expliquen, un exceso de mortalidad GENERAL durante una epidemia debe corresponder mayormente a defunciones causadas por la pandemia, directa o indirectamente.
Cuando se examinan los datos de PR en el portal de los CDC sobre exceso de mortalidad,
https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/covid19/excess_deaths.htm
Sin embargo, cuando el algoritmo utilizado por los CDC estima el número de defunciones «predictivas», reportan un exceso de mortalidad que fluctúa entre 540 y 2,751. Ese es un número TEÓRICO que excluye las semanas en que no se observan excesos de mortalidad en una jurisdicción. Es una métrica TEÓRICA muy útil para comparar jurisdicciones. Su uso como valor absoluto para determinar subregistros en la clasificación de las defunciones, al compararse con las muertes certificadas como COVID-19, es limitado.
Se deben realizar estudios analíticos, epidemiológicamente bien diseñados, para evaluar la hipótesis de si el exceso de mortalidad general corresponde o no al aumento de defunciones por COVID-19 durante la pandemia en PR. Todo certificado de defunción debe vincularse con el expediente clínico y con las investigaciones epidemiológicas para lograr una respuesta fiable a las preguntas: ¿hubo o no exceso de mortalidad GENERAL? ¿cuánto de ese exceso es atribuible a COVD-19? ¿cuán fiable fue el sistema de vigilancia epidemiológica (que incluye a las estadísticas vitales de mortalidad) en captar las defunciones COVID-19. Esta evaluación es uno de los objetivos medulares de entrenamiento en el programa de «detectives médicos» (“Epidemic Intelligence Service”) de los CDC.
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5013a1.htm
El Departamento de Salud puede solicitar de los CDC que envíen un equipo de epidemiólogos médicos (EIS Officers) para asistir a los epidemiólogos del DS en la evaluación de los datos de mortalidad en PR (Epi-Aid). -JB (EIS 1985)
CONSULTOR
José Becerra, MD, MPH, FACPM
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Trasfondo epidemiológico
Resulta muy difícil analizar la curva epidémica COVID-19 de Puerto Rico porque no se pueden interpretar los resultados PCR y Ag (antígeno) independientemente. Mas aun, las pruebas Ag no se pueden interpretar epidemiológicamente sin la información sobre síntomas.
La prueba de Ag es confirmatoria de enfermedad COVID19 para pacientes con síntomas. No se está capturando bien la información sobre síntomas al momento de hacerse la prueba; si se captura no se reporta, y si se captura y se reporta, es de dudosa fiabilidad (datos incompletos).
La prueba molecular PCR ha sido la prueba de referencia para estimar la curva epidémica. Su interpretación depende si se realiza en la población general o si se realiza selectivamente en pacientes sintomáticos. De esto surge la gran confusión que existe en la interpretación de la tasa de positividad; una positividad alta o baja se puede deber a transmisión comunitaria o a la selectividad en pacientes sintomáticos. Además, existe confusión al considerar pruebas repetidas versus casos únicos en su cálculo.
Para estimar una curva epidémica lo más comparable posible con los datos anteriores (exclusivamente basados en pruebas PCR), habría que sumar las pruebas Ag positivas en pacientes con síntomas y sumarlas a las pruebas PCR positivas, para así compensar por las pruebas PCR que dejan de realizarse porque el caso es diagnosticado por Ag.
La prueba PCR es confirmatoria de contagio COVID19. Tampoco se captura fiablemente información sobre síntomas en las pruebas PCR. Se debe establecer una diferencia entre contagio (asintomático) y enfermedad (sintomático). La validez de la prueba PCR (mejor fiabilidad: sensibilidad y especificidad) no es comparable con la de Ag.
Otra gran confusión surge al estimar tasas de letalidad (distinto la tasa de mortalidad por población) COVID19 entre sintomáticos (case fatality rate) y asintomٞáticos (infection fatality rate).
Por estas razones, es recomendable monitorear prioritariamente los datos de hospitalizaciones y defunciones COVID19, hasta tener una serie de datos comparables, esto es, cuando la proporción de pruebas PCR y Ag no varíen tanto a través del tiempo.
Con los datos disponibles, se puede confirmar que Puerto Rico ha alcanzado una reducción sostenida en la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2. Los avances en la prevención de hospitalizaciones COVID-19 (infusión de anticuerpos monoclonales) y el tratamiento hospitalario (remdesivir, dexametasona) han protegido al sistema sanitario y han reducido significativamente la mortalidad COVID-19.
Apertura escolar (clases presenciales)
Se hace difícil comprender cómo se pueden tomar decisiones bien informadas de apertura escolar sin depurar los datos epidemiológicos. Por ejemplo, el dato de residencia en el reporte desde los laboratorios es crucial para clasificar el nivel de riesgo de los municipios, pero su calidad ha sido dudosa (inconsistentemente completos). También hay municipios demasiado grandes para que su promedio aplique a las comunidades relacionadas a sus respectivas escuelas.
El Departamento de Salud necesita rendir informes de la calidad de sus datos. El divorcio existente entre la gestión informática y la vigilancia epidemiológica en el DS no conduce al conocimiento necesario para tomar decisiones oportunas y bien informadas.
Aun así, la ventilación al aire libre (ventanas abiertas) de las escuelas en climas tropicales como Puerto Rico confiere una gran ventaja para reducir la transmisión viral, mitigando así errores en las decisiones que se tomen basadas en datos poco fiables.
Se debe alentar la apertura escolar, gradual y voluntaria, particularmente para los estudiantes de grados primarios con necesidades de educación especial. Una comunidad motivada, con padres y madres capacitados en las pautas de prevención, maestros y maestras y personal no docente vacunados y capacitados, y un sistema fiable de detección precoz de casos y rastreo oportuno de contactos provisto por el Departamento de Salud, integrado, pero aparte, del sistema de rastreo municipal, son requisitos esenciales.
Con la apertura gradual de las escuelas, y la vacunación masiva, estamos comenzando un lento RETORNO a una nueva normalidad. Regreso implica regresión a viejos patrones de conducta, algo a evitarse. Un retorno implica retomar cursos de acción necesarios para el diario vivir, sin repetir los mismos errores del pasado.
La pandemia COVID-19 marca un hito. Un mundo post COVID-19 debe incorporar las lecciones aprendidas.
Medio millón de muertes COVID-19 en EEUU es un hito muy desgraciado; en gran parte, por ser muertes PREVENIBLES, como lo demuestra la experiencia en Puerto Rico y Nueva Zelanda.
https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality
En PR, las 2,000 muertes por COVID-19 (~ 60 por 100,000) compara favorablemente (~3,000 muertes menos) con la experiencia de EEUU (150 por 100,000), pero es 100 veces mayor que Nueva Zelanda (0.6/100,000).
La vacunación masiva indica el comienzo de un retorno a una nueva normalidad. Las vacunas COVID-19 han probado ser seguras y eficaces. Todas protegen al individuo de enfermedad severa y de muerte por COVID-19, pero todavía no se ha probado definitivamente que reduzcan la transmisión del SARS-CoV-2, ni cuanto dure la inmunidad. Por eso, hay que seguir usando las mascarillas, y practicar el distanciamiento físico, pues, hasta que no se consiga la inmunidad de rebaño (>75%), todavía el sistema sanitario quedaría vulnerable a nuevos repuntes epidémicos que sobrepasen su capacidad.
El COVID-19 no va a desaparecer con las vacunas, pero su impacto será reducido significativamente, hasta considerarse similar a la influenza. Surgirán cepas variantes y nuevas vacunas adaptadas a las mutaciones genómicas.
No es momento de bajar la guardia, al menos hasta que >75% de la población esté vacunada. Pero ciertamente, un abuelo vacunado debe poder reunirse con sus nietos y abrazarles (3 semanas luego de completar su vacunación), observando medidas de higiene y utilizando mascarillas. Enhorabuena. -JB
CONSULTOR
José Becerra, MD, MPH, FACPM
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Uno de los rasgos que caracteriza la cultura de la posmodernidad es el relativismo, tanto ético como incluso epistemológico. No en balde estamos en los tiempos de la posverdad. Paradójicamente, el relativismo extremo también es el caldo de cultivo de los absolutismos fundamentalistas. En este ambiente cultural, la moralidad es enteramente relativa a las opiniones de cada individuo (subjetivismo ético) o a las culturas (relativismo cultural).
Es verdad que muchas decisiones éticas tienen un fuerte componente personal o cultural, pero sin valores universales, reconocidos por la mayor parte de las personas, es imposible articular soluciones razonablemente fundamentadas a los retos bioéticos globales. En el fondo, las crisis globales que enfrentamos son crisis de valores, irresolubles desde el absoluto relativismo.
El punto de partida para la identificación de valores universales es nuestra común humanidad. Los grandes abusos morales comienzan cuando se niega al otro –persona o colectivo—su plena condición de ser humano personal, su estatuto como un ser humano igual que yo.
https://catholicethics.com/forum/bioetica-global-pandemia/
https://cepurinfo.wordpress.com/2020/10/09/bioetica/
[JB] Los principios bioéticos permiten tomar decisiones sabias que priman la prudencia del consenso sobre el absolutismo y el relativismo absoluto.
Para legitimar decisiones que respondan a problemas globales es necesario un amplio consenso axiológico y epistemológico, esto es, un consenso basado en valores compartidos y en datos consensuados científicamente, un consenso logrado entre personas razonables que, dentro de la diversidad y el pluralismo, procuran el bien, sin hacer daño a otros. -JB
CONSULTOR
José Becerra, MD, MPH, FACPM
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Dado que la pandemia COVID-19 parece encontrarse en un precario control en Puerto Rico, estando descontrolada en los EEUU continentales, ¿qué criterios deben considerarse al tomar decisiones sobre actividades grupales presenciales para este verano? Son criterios, no recomendaciones, para el verano 2021; no para un horizonte más inmediato, dentro del cual prima la cautela para no deshacer los logros realizados.
1. Como en todo pronóstico («forecasting»), el cono de incertidumbre es mayor mientras más alejada esté la fecha. No sería prudente tomar decisiones definitivas con muchos meses de anticipación. Toda decisión debe estar sujeta a revisión, según se aproxime la fecha del evento.
2. Como en todo plan de mitigación de riesgos, los factores epidemiológicos deben considerarse en dos dimensiones. Primero, la probabilidad de ocurrencia. Segundo, el impacto si ocurre.
3. Los factores epidemiológicos más importantes a considerar son la evolución de la pandemia COVID-19 en PR y en EEUU, la cobertura de vacunación en la población general (inmunidad de rebaño) y la mutación del SARS-CoV-2.
4. La probabilidad es muy baja de que para el verano del 2021: i) la pandemia se encuentre bajo control (transmisión comunitaria, hospitalizaciones y defunciones reducidas a niveles de junio, 2020), ii) el 75% de la población esté vacunada, y iii) no existan mutaciones resistentes a las vacunas que predominen en la transmisión comunitaria.
5. Es posible que, ante la ausencia en la transmisión comunitaria de una mutación resistente a la vacuna, los CDC flexibilicen sus pautas para reuniones presenciales, particularmente en lugares abiertos, aun cuando no se haya logrado la inmunidad de rebaño (75% de la población vacunada). Sin embargo, es muy probable que se requiera evidencia de vacunación (pasaporte de vacunación, como en los aeropuertos), así como que se continúe requiriendo el distanciamiento físico y uso de mascarillas.
6. La percepción de riesgo es muy personal. Como en las inversiones económicas, las personas se ubican en un rango, desde la aversión al más mínimo riesgo, hasta quienes toleran mayores riesgos. Este factor afectaría la asistencia no importa la decisión que se tome. El testimonio personal de todos los que han perdido familiares y amigos debido a la epidemia, debe considerarse en la decisión grupal.
7. Hasta ahora, no se ha probado que la vacunación proteja contra la infección SARS-CoV-2. Solo se ha probado la eficacia de la vacuna contra la enfermedad COVID-19. Por lo cual, se recomienda continuar las prácticas de higiene de las manos, el distanciamiento físico y el uso de mascarillas (preferiblemente N95), aun en la población vacunada.
2021.01.25
Ref: Daily Activities and Going Out https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/going-out.html
CONSULTOR
José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico
Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist
Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico
