Trasfondo epidemiológico
Resulta muy difícil analizar la curva epidémica COVID-19 de Puerto Rico porque no se pueden interpretar los resultados PCR y Ag (antígeno) independientemente. Mas aun, las pruebas Ag no se pueden interpretar epidemiológicamente sin la información sobre síntomas.
La prueba de Ag es confirmatoria de enfermedad COVID19 para pacientes con síntomas. No se está capturando bien la información sobre síntomas al momento de hacerse la prueba; si se captura no se reporta, y si se captura y se reporta, es de dudosa fiabilidad (datos incompletos).
La prueba molecular PCR ha sido la prueba de referencia para estimar la curva epidémica. Su interpretación depende si se realiza en la población general o si se realiza selectivamente en pacientes sintomáticos. De esto surge la gran confusión que existe en la interpretación de la tasa de positividad; una positividad alta o baja se puede deber a transmisión comunitaria o a la selectividad en pacientes sintomáticos. Además, existe confusión al considerar pruebas repetidas versus casos únicos en su cálculo.
Para estimar una curva epidémica lo más comparable posible con los datos anteriores (exclusivamente basados en pruebas PCR), habría que sumar las pruebas Ag positivas en pacientes con síntomas y sumarlas a las pruebas PCR positivas, para así compensar por las pruebas PCR que dejan de realizarse porque el caso es diagnosticado por Ag.
La prueba PCR es confirmatoria de contagio COVID19. Tampoco se captura fiablemente información sobre síntomas en las pruebas PCR. Se debe establecer una diferencia entre contagio (asintomático) y enfermedad (sintomático). La validez de la prueba PCR (mejor fiabilidad: sensibilidad y especificidad) no es comparable con la de Ag.
Otra gran confusión surge al estimar tasas de letalidad (distinto la tasa de mortalidad por población) COVID19 entre sintomáticos (case fatality rate) y asintomٞáticos (infection fatality rate).
Por estas razones, es recomendable monitorear prioritariamente los datos de hospitalizaciones y defunciones COVID19, hasta tener una serie de datos comparables, esto es, cuando la proporción de pruebas PCR y Ag no varíen tanto a través del tiempo.
Con los datos disponibles, se puede confirmar que Puerto Rico ha alcanzado una reducción sostenida en la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2. Los avances en la prevención de hospitalizaciones COVID-19 (infusión de anticuerpos monoclonales) y el tratamiento hospitalario (remdesivir, dexametasona) han protegido al sistema sanitario y han reducido significativamente la mortalidad COVID-19.
Apertura escolar (clases presenciales)
Se hace difícil comprender cómo se pueden tomar decisiones bien informadas de apertura escolar sin depurar los datos epidemiológicos. Por ejemplo, el dato de residencia en el reporte desde los laboratorios es crucial para clasificar el nivel de riesgo de los municipios, pero su calidad ha sido dudosa (inconsistentemente completos). También hay municipios demasiado grandes para que su promedio aplique a las comunidades relacionadas a sus respectivas escuelas.
El Departamento de Salud necesita rendir informes de la calidad de sus datos. El divorcio existente entre la gestión informática y la vigilancia epidemiológica en el DS no conduce al conocimiento necesario para tomar decisiones oportunas y bien informadas.
Aun así, la ventilación al aire libre (ventanas abiertas) de las escuelas en climas tropicales como Puerto Rico confiere una gran ventaja para reducir la transmisión viral, mitigando así errores en las decisiones que se tomen basadas en datos poco fiables.
Se debe alentar la apertura escolar, gradual y voluntaria, particularmente para los estudiantes de grados primarios con necesidades de educación especial. Una comunidad motivada, con padres y madres capacitados en las pautas de prevención, maestros y maestras y personal no docente vacunados y capacitados, y un sistema fiable de detección precoz de casos y rastreo oportuno de contactos provisto por el Departamento de Salud, integrado, pero aparte, del sistema de rastreo municipal, son requisitos esenciales.
Con la apertura gradual de las escuelas, y la vacunación masiva, estamos comenzando un lento RETORNO a una nueva normalidad. Regreso implica regresión a viejos patrones de conducta, algo a evitarse. Un retorno implica retomar cursos de acción necesarios para el diario vivir, sin repetir los mismos errores del pasado.
La pandemia COVID-19 marca un hito. Un mundo post COVID-19 debe incorporar las lecciones aprendidas.
- La práctica de lavarse las manos con frecuencia no debe ser abandonada.
- El uso de mascarillas, cada vez que surjan síntomas respiratorios virales, debe ser promovida universalmente.
- La protección del ambiente para reducir el calentamiento global que altera el equilibrio natural de los ecosistemas debe alentarse.
- Las desigualdades sociales que revela todo desastre natural (huracanes, terremotos, pandemias) deben ser mitigadas con medidas de justicia social para prevenir que los mas vulnerables sufran las consecuencias desproporcionalmente.
Medio millón de muertes COVID-19 en EEUU es un hito muy desgraciado; en gran parte, por ser muertes PREVENIBLES, como lo demuestra la experiencia en Puerto Rico y Nueva Zelanda.
https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality
En PR, las 2,000 muertes por COVID-19 (~ 60 por 100,000) compara favorablemente (~3,000 muertes menos) con la experiencia de EEUU (150 por 100,000), pero es 100 veces mayor que Nueva Zelanda (0.6/100,000).
La vacunación masiva indica el comienzo de un retorno a una nueva normalidad. Las vacunas COVID-19 han probado ser seguras y eficaces. Todas protegen al individuo de enfermedad severa y de muerte por COVID-19, pero todavía no se ha probado definitivamente que reduzcan la transmisión del SARS-CoV-2, ni cuanto dure la inmunidad. Por eso, hay que seguir usando las mascarillas, y practicar el distanciamiento físico, pues, hasta que no se consiga la inmunidad de rebaño (>75%), todavía el sistema sanitario quedaría vulnerable a nuevos repuntes epidémicos que sobrepasen su capacidad.
El COVID-19 no va a desaparecer con las vacunas, pero su impacto será reducido significativamente, hasta considerarse similar a la influenza. Surgirán cepas variantes y nuevas vacunas adaptadas a las mutaciones genómicas.
No es momento de bajar la guardia, al menos hasta que >75% de la población esté vacunada. Pero ciertamente, un abuelo vacunado debe poder reunirse con sus nietos y abrazarles (3 semanas luego de completar su vacunación), observando medidas de higiene y utilizando mascarillas. Enhorabuena. -JB
CONSULTOR
José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico
Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist
Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico
