ALERTA: aumento sostenido en hospitalizaciones COVID-19
Fuente de datos: Departamento de Salud
OBS
Point Forecast
Lo 80
Hi 80
Lo 95
Hi 95
424
8-Aug
416
363
467
335
497
423
9-Aug
429
353
507
317
551
439
10-Aug
443
349
540
308
599
447
11-Aug
458
347
577
301
647
466
12-Aug
472
347
607
295
695
13-Aug
488
349
642
290
746
14-Aug
504
348
676
292
795
Quinto día consecutivo de aumento en hospitalizaciones COVID-19 desde las 399 observadas el 7 de agosto.
Interpretación: El aumento en hospitalizaciones COVID-19, en conjunto con un alto nivel de tasas de positividad, es un indicador de aumento en la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2, como se refleja en la curva epidémica de contagios (casos únicos) confirmados por prueba molecular hace una semana.
De continuar el ritmo ascendente de casos COVID-19 confirmados del 3-4 agosto, y mientras consiguientemente asciendan las defunciones COVID-19, se deben considerar medidas más restrictivas de mitigación por parte del gobierno para disminuir la transmisión comunitaria.
Como sea, se hace necesario redoblar esfuerzos por parte de la ciudadanía respecto a medidas de protección personal (lavado de manos, uso de mascarillas, distanciamiento físico) para prevenir hospitalizaciones y defunciones por COVID-19.
La curva epidémica de casos confirmados por prueba molecular
Comentario: Se mantiene el máximo del 13 de julio con una lenta reducción. La pendiente de reducción es más lenta pues requiere, además de la conciencia ciudadana, contener la transmisión comunitaria con los recursos limitados de los tres muros.
Disponibilidad de pruebas diagnósticas con resultados en 24-48 horas.
Red informática de transmisión oportuna y fiable de los resultados de las pruebas diagnósticas al Departamento de Salud.
Infra estructura salubrista para la detección temprana y el aislamiento de los contagios, así como para la investigación (rastreo) y cuarentena de los contactos.
El porciento de positividad de las pruebas moleculares
Comentario: El porciento de positividad es un índice de la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2. Sin embargo, no se puede interpretar aisladamente.
En la gráfica se observa su aumento (línea roja) a la vez que han disminuido las pruebas moleculares realizadas (barras sombreadas) . Esa disminución puede ser debida a demoras en el reporte desde los laboratorios o a restricciones en la selección de las personas que exhiban sintomas de COVID-19. En ambos casos, se produciría un aumento en la tasa cruda de positividad sin necesariamente relacionarse con un aumento aún mayor en la transmisión comunitaria. Indudablemente, se observa un aumento en la tasa de positividad, desde menos del 0.5% a más del 5% observado, mientras las pruebas moleculares se realizaban sin restricciones. Una vez se restringen las pruebas, y demoran más en reportarse, hay que considerar esos elementos al interpretar la tasa de positividad.
La ocupación hospitalaria por COVID-19
Comentario: Este es el índice disponible más sensible y fiable para medir el impacto de un aumento en transmisión comunitaria.
Ciertamente se observa un aumento desde cerca de 100 hospitalizaciones COVID-19 en junio hasta alrededor de 500 para finales de julio y principios de agosto. Ese cambio es atribuible al aumento en la transmisión comunitaria detectado por la tasa de positividad y por el repunte de la curva epidémica de casos confirmados. Sin embargo, no se detecta un incremento sino una reducción en las hospitalizaciones aún cuando el índice crudo de positividad continuó en aumento hasta rebasar el 10%. Es por eso que es razonable concluir que el aumento de la positividad más reciente (>10%) probablemente no indique un aumento aún mayor de la transmisión comunitaria, que ya se encuentra y se mantiene en un nivel de alerta (>5%).
La curva de mortalidad por COVID-19
Comentario: Esta es la métrica definitiva, aunque tardía, para medir el impacto del la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2.
Se observa una curva que refleja, con aproximadamente 2 semanas de desfase, la curva epidémica de contagios (casos COVID-19 confirmados). Tampoco se observa una tendencia acendente posterior al pico de 9 defunciones que pueda asociarse al incremento de la tasa cruda de positividad rebasando el 10%.
Tambien se puede observar que la magnitud de las defunciones (la amplitud de la curva) no es proporcional al efecto observado durante el pico del 30 de marzo. Con cerca de 80 casos confirmados en marzo 30 se observó un pico de 6 muertes en abril 13, mientras que con un maximo de 400 casos confirmados ahora se observa un pico de 9 muertes. Esto confirma la impresión diagnóstica de que este repunte se caracteriza por una proporción mayor de contagios asintómaticos y de personas más jóvenes, lo que redunda en una menor morbilidad (que requiera hospitalización) y letalidad (porque la tasa de letalidad es menor entre asintomáticos que entre sintomáticos). Las tasas de positividad por edad confirman esta impresión diagnóstica.
Comentario: El grupo de edad de 50-59 años tuvo la mayor tasa de positividad durante el primer pico de la pandemia en marzo (gráfica superior). En el repunte de junio-julio, el grupo de 20-29 años ha tenido la mayor tasa de positividad (gráfica inferior).
Comentario general:
Es possible un aumento en la tasa cruda de positividad sin un aumento parelelo en hospitalizaciones ni en la mortalidad
porque se estén captando proporcionalmente más contagios sintomáticos y más contagios entre la población más joven.
Conclusiones generales:
La tasa cruda de positividad se encuentra actualmente por encima del umbral del 5% y es posible que rebase el 10%.
Esa alta tasa de positividad probablemente refleja un aumento en la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2.
El aumento en transmisión se ha reflejado parcialmente en la curva epidémica.
La mayor proporción de asintomáticos y de población más joven entre los contagios recientes explica el impacto moderado en las hospitalizaciones y defunciones.
En presencia de una mayor proporción de sintomáticos, la futura curva epidémica debe reinterpretarse utilizando factores de ponderación para estimar la incidencia real.
Además de los índices de transmisión comunitaria, las decisiones sobre reapertura económica y de las escuelas deben considerar también la fragilidad de los tres muros de contención y del sistema sanitario.
Son necesarias nuevas herramientas de monitoreo basadas en indicadores sencillos, fiables y oportunos para comunicar al público general el riesgo de contagio de COVID-19.
Disponibilidad de pruebas diagnósticas con resultados en 24-48 horas.
Red informática de transmisión oportuna y fiable de los resultados de las pruebas diagnósticas al Departamento de Salud.
Infra estructura salubrista para la detección temprana y el aislamiento de los contagios, así como para la investigación (rastreo) y cuarentena de los contactos.
La fragilidad de esos tres muros de contención se ha hecho evidente durante el actual repunte de la pandemia, un repunte que ha triplicado los contagios confirmados en el primer pico. Los laboratorios no han podido acomodar el aumento en la demanda de pruebas diagnósticas, se ha interrumpido la transmisión regular de los resultados desde los laboratorios al Departamento de Salud y la naciente red de epidemiólogos municipales, con su equipo de apoyo, apenas ha tenido tiempo de instalarse para cubrir la necesidad a total capacidad.
Ante esta situación, necesitamos información fiable y oportuna sobre las cuatro métricas.
1. La curva epidémica de contagios confirmados por prueba molecular es una métrica fiable, gracias al trabajo de depuración realizado por el equipo de vigilancia epidemiológica del Departamento de Salud, que ahora nos permite discernir pruebas de casos sin duplicar. Esa curva no es indicativa de todos los casos, probablemente subestimando los contagios totales. Sin embargo, en ausencia de una curva epidémica por inicio de síntomas, la frecuencia relativa diaria por fecha de toma de muestra nos permite evaluar tendencias en la transmisión comunitaria (persona, tiempo y lugar).
La curva epidémica de pruebas moleculares nos indica que, a pesar de los problemas de transmisión de los resultados de las pruebas realizadas, es muy probable que el pasado 13 de julio hayamos observado el máximo del segundo pico de la pandemia (400 contagios) y nos encontremos en una fase de meseta o de lento descenso del repunte.
2. La positividad de las pruebas moleculares ha demostrado una tendencia al aumento desde su mínimo de 0.2% a mediados de junio hasta rebasar el 5% recientemente en julio, pero sin evidencia de sobrepasar el 10% al considerar los datos completos. Los datos más recientes no son los más fiables debido a que los resultados negativos demoran más en reportarse que los positivos.
Figura 2b. Tasa de positividad desde 30 de marzo hasta 20 de julio, 2020 Fuente: Departamento de Salud. Visualización: Dr. Miguel Valencia Nota: observar la reciente reducción en el total de pruebas moleculares reportadas, limitando la interpretabilidad de las tasas de positividad más recientes por considerarse incompletas.
Es importante considerar el impacto que la nueva directriz para realizar pruebas moleculares tendrá sobre la interpretación de estas dos métricas. Una reducción de contagios confirmados y un aumento simultáneo en la tasa de positividad como resultado de estas nuevas guías complicaran el análisis de tendencias hasta que se estabilice la cantidad de pruebas realizadas diariamente.
3. La ocupación hospitalaria por COVID-19, luego de haber aumentado desde menos de 100 a mediados de junio, se ha estabilizado en alrededor de 500 desde hace varios días. Se había proyectado una ocupación de 700 para el 31 de julio.
En conjunto, las cuatro métricas evidencian un aumento gradual de contagios COVID-19 desde principios del verano, exacerbado durante el fin de semana del 4 de julio. Aproximadamente 10-14 días más tarde, se observa el pico del 13 de julio, con el consiguiente aumento en hospitalizaciones. Ese aumento parece haberse contenido, aunque no extinguido, como lo demuestran los datos de mortalidad por COVID-19.
Aunque la población de 20-29 años ha predominado en el aumento de contagios recientes,
Figura 5. Contagios COVID-19 por grupos de edad. Fuente: Departamento de Salud.
el reciente aumento en la mortalidad COVID-19 mayormente refleja el impacto del SARS-CoV-2 en la población de mayor de 50 años y no en la población mas joven y menos vulnerable.
En resumen: ante la ausencia de evidencia de un aumento en los contagios confirmados a partir del 13 de julio, de un aumento en la tasa de positividad que rebase el 10% con los datos completos y de un aumento sostenido en las hospitalizaciones por COVID-19, es razonable concluir que las medidas de mitigación tomadas a partir del 17 de julio han sido suficientes para asimilar el impacto del repunte hasta ahora. Los tres muros de contención del SARS-CoV-2 son muy frágiles, por lo cual no se puede bajar la guardia en la vigilancia epidemiológica que nos permite obtener información fiable y oportuna para tomar decisiones. La educación a la comunidad y el cumplimiento estricto de las medidas vigentes de contención y de mitigación por la comunidad residente y por los turistas son elementos esenciales de esa estrategia.
Redactado en colaboración con el Dr. Miguel Valencia (Departamento de Salud).
Debemos ser cautos al reportar la tasa de positividad de las pruebas moleculares del COVID-19, una métrica crucial —en conjunto a la curva epidémica— para monitorear la transmisión comunitaria del SARS-Cov-2 en Puerto Rico. La paradoja es ésta: los datos más recientes no siempre son los más fiables. Esto es debido a que las pruebas negativas demoran más que las positivas en transmitirse desde los laboratorios al Departamento de Salud. Esa demora desigual infla temporalmente la tasa de positividad. No se debe reemplazar el valor puntual de la positividad por la tendencia estimada de los resultados más recientes sin alertar debidamente al lector al respecto.
Ojo: Interpreten los resultados de la última semana con cautela. Los resultados se tardan en llegar lo cual resulta en más variabilidad dado a que hay pocas pruebas reportadas para los últimos 5-6 días. También es posible que haya un sesgo si los positivos se reportan más temprano que los negativos. –Dashboard Harvard
Los estimados más fiables, como los reporta el Departamento de Salud, indican que actualmente la tasa de positividad de las pruebas moleculares es menor del 8%.
Figura 1a. Datos: Departamento de Salud (Visualización: Dr. Valencia)
Existe una buena expectativa de que no rebase el 10% durante la meseta de contagios que se avecina. Esto es, si se cumplen responsablemente las medidas de contención (higiene, distanciamiento físico, uso de mascarillas) por parte de la ciudadanía y si el gobierno continúa reevaluando el plan de reapertura de la economía e implentándolo de acuerdo con criterios basados en la evidencia científica.
Figura 1b. Curva epidémica de casos COVID-19 confirmados hasta el 24 de julio, 2020. Fuente: Departamento de Salud
Hablamos de «meseta», y no de «pico» porque, a diferencia del pico anterior, es más probable que no se pueda implementar un «lockdown» que permita reducir la transmisión comunitaria a los niveles previos del actual repunte. Hasta que surjan tratamientos y vacunaciones seguras y eficaces, la transmisión comunitaria no se puede erradicar, pero sí se puede controlar.
De acuerdo con el actual ritmo de crecimiento de la curva epidémica, el número de reproducción efectiva (Re) se estima en cerca de 1.5, esto es, el promedio de nuevos contagios que genera un contagio. Mientras continúe el número Re por encima de 1, seguirán aumentando los contagios y las hospitalizaciones por COVID-19. Sin embargo, una disminución en el total de pruebas moleculares realizadas (por indisponibilidad) podría afectar el análisis. En esa situación se observaría un aparente aumento en positividad y una disminución de contagios en la curva epidémica, dando lugar a cambios artificiales en la interpretación de la transmisión comunitaria.
Debido a la demora en actualizar la curva epidémica, el impacto del crecimiento de contagios en las hospitalizaciones es casi simultáneo. Por ejemplo, hoy 25 de julio se reportan los datos al 24 de julio que indican que el pasado 13 de julio se rebasó la cifra de 360 contagios, representando un aumento porcentual paralelo al aumento en hospitalizaciones al día de ayer (de 460 a 496).
Es necesario continuar reforzando los tres laterales del TRIANGULO PROTECTOR
que permiten controlar la transmisión comunitaria a niveles sostenibles por el sistema hospitalario, así como ofrecer un mínimo de seguridad para reabrir los planteles escolares. Sin esos muros reforzados de contención contra el SARS-CoV-2 puede colapsar el sistema sanitario —ambulatorio y hospitalario—como también tendrían que cerrar las escuelas. De igual modo, esos tres muros son esenciales para controlar contagios importados desde los puertos de entrada a la isla.
Las proyecciones de hospitalizaciones por COVID-19 se han reducido de un estimado original de cerca de 1,000 para final de mes hasta cerca de 700. Esto puede ser debido a que ya se observe el impacto de las nuevas medidas de mitigación y a un aumento reciente en las prácticas de contención por parte de la ciudadanía. También es importante señalar que los contagios del grupo de < 30 años, que han aumentado más relativo a otros grupos, necesiten menos hospitalizaciones. El impacto retardado en las hospitalizaciones de otros grupos de mayor vulnerabilidad queda por verse.
Figura 3. Las proyecciones hospitalarias son actualizadas diariamente. Observar la amplitud de la franja predictiva de incertidumbre (80% azul oscuro; 95% azul claro).
La reapertura escolar debe estar predicada en las recomendaciones originales del CDC, fundamentadas en la evidencia científica, recomendaciones que se revisan según se acumula nueva evidencia extraída de los estudios científicos sobre el SARS-CoV-2 en niños.
Es crucial conocer el nivel de transmisión comunitaria en la localidad de cada escuela y contar con una infra estructura salubrista municipal, integrada a los niveles regionales y centrales, para monitorear oportunamente el riesgo de transmisión, así como para detectar y aislar contagios e investigar (rastrear) y disponer de los contactos (cuarentena). La disponibilidad de pruebas moleculares, con resultados en menos de 48 horas, y una capacidad de investigar al menos 80% de los contactos en 96 horas es una métrica necesaria.
En resumen, la incertidumbre respecto al futuro desarrollo de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico —y su impacto en el sistema sanitario, en el sistema de educación y en la economía— se reduce cuando cada ciudadano asume su responsabilidad de proteger su salud y la salud de todos, así como el gobierno implementa medidas de mitigación ajustadas al nivel de riesgo estimado por la evidencia científica respecto a la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2.
El pasado 3 de julio alertamos del repunte, reseñado en la prensa el 4 de julio. Una semana después se confirmó, Dos semanas después podemos comenzar a estimar la magnitud del repunte de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico.
El rezago en reportar estadísticas razonablemente completas es debido a la demora en el tránsito de los resultados desde la fecha en que se toma la muestra hasta que se reporta al Departamento de Salud. Los datos más recientes son siempre los más incompletos. Esa demora se complica por el reciente anuncio de que los laboratorios se encuentran operando sobre su capacidad y con limitación de los reactivos.
Toledo explicó que al momento el laboratorio está procesando pruebas recibidas el viernes, por lo que ya existe un atraso marcado en la emisión de los resultados. Precisó que hasta la semana pasada podía entregar resultados en 24 horas, pero ahora ese tiempo se extendió a por lo menos tres días. –Nuevo Día
El pico de la primera fase de la pandemia en Puerto Rico ocurrió el 30 de marzo con 85 contagios confirmados. El pasado 3 de julio se rebasó la cifra de 100 contagios diarios. Para el 7 de julio, el ascenso hacia el segundo pico ya remontaba los 200 casos. Según se completen las estadísticas retroactivamente, se continuará documentando el ascenso del segundo pico en curso.
Figura 1. Curva epidémica de contagios COVID-19 en Puerto Rico. Fuente: Departamento de Salud
Existen cuatro métricas principales para tomarle el pulso a la pandemia: la curva epidémica de los casos (contagios) confirmados por prueba molecular (sin duplicar), el porciento de positividad de las pruebas moleculares (con duplicados), las hospitalizaciones y las defunciones por COVID-19. Las hospitalizaciones y las defunciones naturalmente ocurren varias semanas posterior a la fecha en que ocurre la infección. Ante la indisponibilidad de los datos epidemiológicos vinculados a los datos de laboratorio, se aproxima la fecha del inicio de la enfermedad por la fecha de la toma de la muestra.
Figura 2. Fuente: Departamento de Salud
El porciento de positividad es una métrica importante para confirmar que el aumento de los contagios reportados en la curva epidémica corresponda a un aumento real de la transmisión comunitaria y no a un aumento aparente debido a un mayor número de pruebas realizadas. Los datos y las tendencias reflejados en la Figura 2 confirman que es un aumento real y que rebasa el umbral del 5% indicado por la OMS como alarma para reforzar pautas gubernamentales, comunitarias e individuales para prevenir la transmisión comunitaria descontrolada del SARS-CoV-2.
Como es de esperar, las hospitalizaciones por COVID-19 (Figura 3) reflejan los cambios en la curva epidémica de las semanas anteriores, así como, más retardadamente, las defunciones (Figura 4). Es necesario señalar la deficiencia actual de los datos de ocupación hospitalaria carentes del número de admisiones diarias y sus estancias hospitalarias, así como las transferencias diarias a unidades de cuido intensivos con o sin uso de ventiladores.
Figura 3. Hospitalizaciones COVID-19 desde el 6 hasta el 17 de julio, 2020. Franja de predicción: «exponential smoothing » (ets)
Todos los datos y las tendencias indican consistentemente que nos encontramos en una fase exponencial de crecimiento de contagios en este repunte de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico.
Figura 5. Crecimimiento exponencial de los contagios COVID-19: ~ 12% diario. Datos reportados al 17 de julio. Fines de semana imputados por interporlación.
Aún así, es necesaria una quinta métrica: monitorear la capacidad del sistema sanitario (central, regional y local) para reportar los brotes de contagios clasificados en activos (potencial de aumentar contagios), controlados (todos los casos están identificados y confinados) y cerrados (si ya no pueden generar más casos). El descontrol ocurre cuando la cantidad de contagios rebasa la capacidad del sistema sanitario para detectarlos y confinarlos oportunamente, así como para investigar sus contactos.
La importancia de detectar, aislar y controlar los posibles brotes es uno de los tres laterales del TRIANGULO PROTECTOR de defensa contra el SARS-CoV-2. Los otros dos son la disponibilidad de laboratorios —adecuada a la necesidad— y una red informática fiable y oportuna. Es necesario reforzar esos tres muros de contención para contener y mitigar la pandenia COVID-19 en Puerto Rico.
Como ya habíamos alertado hace una semana, el Departamento de Salud confirma hoy que para la semana pasada se rebasó la cifra del pico anterior de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico. Durante el pico del 30 de marzo se reportaron 85 contagios confirmados. En comparación, para el 2 y 3 julio ya se han reportado 95 y 106 contagios, respectivamente. Estas cifras pueden aumentar según se completa el registro de datos transmitidos desde los laboratorios y se actualizan los datos retrospectivamente.
Figura 1. Curva epidémica de contagios por fecha de toma de muestra. Fuente: Departamento de Salud
Hay que recordar que, en ausencia de los datos provenientes de las investigaciones epidemiológicas de casos que capturan la fecha del inicio de los síntomas, la curva epidémica se construye con la mejor aproximación posible a esa fecha, utilizando la fecha de la toma de la muestra. El retraso entre la toma de la muestra y la fecha del reporte por los laboratorios no permite el análisis de los datos recientes mas actualizados.
En ambos picos de la epidemia, no podemos asumir que el total de casos confirmados y reportados representan la totalidad de los nuevos contagios en esas fechas. Se estima que los casos reportados representan una fracción 5-10 veces menor que los contagios totales. A pesar de no poder validar empíricamente que ambos picos representan fracciones equivalentes, la magnitud del ritmo de crecimiento es similar, y todavía el segundo pico recién comienza, indicando un alto potencial de transmisión comunitaria descontrolada.
Figura 2. Contagios por edad. Fuente: Departamento de Salud
La conjetura de que estamos sólo observando el resultado de clusters aislados de contagios debido a visitas de familiares desde los EEUU a la isla necesita confirmarse mediante investigaciones epidemiológicas. En ausencia de tal evidencia, los datos disponibles indican que el aumento es generalizado, que el aumento reciente es relativamente mayor en las personas de menos de 30 años y que, a pesar de que ciertamente los municipios con clusters de contagios reportados figuran entre los más afectados, el aumento se observa también, con menor magnitud relativa, en la mayoría de los municipios.
Al 5 de julio, un análisis por municipio indica que ocurrieron 577 contagios confirmados en toda la isla desde el 1 de junio. Esa cifra representa un exceso de 332 contagios a los esperados de acuerdo con la incidencia observada antes del 1 de junio. De esos 332 contagios, los municipios de Carolina, Bayamón y San Juan contribuyeron una tercera parte del exceso. A pesar de que la magnitud relativa del exceso de estos tres municipios es menor que para los municipios con clusters de contagios reportados en la prensa, su mayor población contribuye más al exceso de contagios. No fue así para otros municipios de mayor población que el promedio de la isla, como Caguas, Mayaguez, Guaynabo y Ponce.
La tendencia ascendente en la positividad de las pruebas moleculares durante el mismo periodo confirma la tendencia observada en la curva epidémica de contagios confirmados. Los resultados preliminares del porciento de positividad de 231,087 pruebas moleculares para COVID-19 registradas al 9 de julio en el BioPortal del Departamento de Salud, correspondientes a los días laborables del 30 de marzo hasta el 6 de julio de 2020, indican que el porciento de positividad se redujo de 11.3% el 30 de marzo de 2020 (pico de la epidemia) a 0.2% el 4 de junio y ha ido aumentando consistentemente desde el 5 de junio alcanzando un 5.2% de positividad el 6 de julio de 2020.
Figura 3. Defunciones COVID-19. Fuente: Departamento de Salud
La reciente tendencia al aumento en las hospitalizaciones y defunciones por COVID-19 completa un diagnóstico definitivo de repunte de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico que amerita la más urgente atención tanto por parte del gobierno como de la ciudadanía. El inventario y las proyecciones de camas en hospitales y en las unidades de cuido intensivo (y los ventiladores) necesitan actualizarse a la brevedad posible con modelos estadísticos validados por la mejor información disponible.
Un aporte importante que se puede hacer desde la perspectiva salubrista y epidemiológica es continuar educando a la opinión pública en esta segunda etapa de la pandemia sobre la contribución de cada individuo a la cadena de transmisión del SARS-CoV-2.
Preceptos fundamentales:
El virus SARS-CoV-2, causante de la pandemia COVID-19, se transmite de persona a persona.
El contagio por COVID-19 depende de los TRES FACTORES que comprenden su potencial de reproducción (R):
Cantidad de contactos por persona (por día)
Probabilidad de transmisión
Duración de la contagiosidad (en días)
Todos los complejos modelos matemáticos que se elaboran para hacer proyecciones sobre el progreso de la pandemia se pueden reducir prácticamente al producto de esos tres factores:
R = C * P * D
R > 1: crecimiento de la pandemia
R < 1: control de la pandemia
Es importante que la ciudadanía comprenda su responsabilidad cívica para reducir el potencial de reproducción (R) a menos de 1.
Si bien la D (duración) de la contagiosidad es una propiedad del virus, puede reducirse su expresión si cada contagio se identifica y se aísla con prontitud.
La P (probabilidad) de transmisión, que es otra propiedad del virus, se reduce prácticamente por medidas de higiene (lavarse las manos con frecuencia), de protección personal (uso de mascarillas) y por el distanciamiento físico.
Los C (contactos) por persona es el único factor totalmente controlable por cada persona, al evitar muchedumbres, al minimizar visitas a las esenciales o quedándose en casa.
El potencial reproductivo del virus, R, calculado teóricamente por complejos modelos matemáticos, se reduce prácticamente al promedio de la suma de todos las R individuales. Cada miembro de una comunidad contribuye con su voto al potencial reproductivo (R) del virus. Una persona en cuarentena, por ser contacto de un contagio, contribuye CERO a esa suma, desde el momento mismo en que comienza su cuarentena. Usar mascarillas y guardar distancias físicas minimizan la probabilidad de transmisión.
Adoptar y adaptar la exhortación de Tom Frieden a que toda persona implemente “the three Ws: wear a mask; wash your hands; and watch your distance.” En español podemos usar las tres Ms: máscarillas al salir en público; manos lavadas; mantener distanciamiento. –CBSNEWS
Un lockdown (toque de queda) es una medida drástica para reducir la C y así reducir la R a menos de 1. Las estadísticas actuales indican que urge examinar las premisas de la reapertura económica del país y del control de los aeropuertos, así como reevaluar la implementación de las medidas de contención para controlar la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 en Puerto Rico.
La transmisión asíntomática que caracteriza a esta pandemia reduce la eficacia de las medidas de contención individuales, pero no las anula. Como ha sido intentado en otros países, es posible explorar una reapertura gradual y controlada, si bien implementada. Sin embargo, el equilibrio entre el derecho a la salud y al sustento es muy frágil y se debatirá sostenida y reiteradamente durante esta pandemia hasta que surjan tratamientos y vacunas seguras y eficaces.
¿Cómo saber que vamos en la dirección correcta? Existe una métrica fácilmente observable que nos indica si la R está por encima o por debajo de 1: el ritmo de crecimiento o reducción en la curva epidémica (Figura 1). Esa métrica se denomina r (en minúscula, rate en inglés). Ya se ha redactado un informe al respecto con los datos de la primera fase de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico.
Hay una relación proporcional entre R y r. Cuando consistentemente aumentan los contagios COVID-19 confirmados diarios, aumenta r y, por consiguiente, aumenta R. Cuando aumenta R, es inevitable que posteriormente aumenten las hospitalizaciones y las defunciones por COVID-19. Sin embargo, desde la perspectiva del momento presente, esa posterioridad (“lag”) se reduce cuando la actualización de la curva epidémica se retrasa por una semana, como ocurre actualmente en Puerto Rico. Por eso, se pueden observar aumentos en hospitalizaciones casi simultáneamente con el aumento de los contagios, con el aumento en defunciones observándose poco después. Por lo tanto, dependemos de cuán fiables y actualizadas estén las estadísticas sobre la pandemia COVID-19 en Puerto Rico para saber si vamos en la dirección correcta o no.
Figura 5. Curva epidémica (Figura 1) anotada.
Urge que el sector privado, la sociedad civil y las organizaciones no gubernamentales sin fines de lucro, la academia y el gobierno aúnen esfuerzos para monitorear las estadísticas sobre la pandemia COVID-19 en PR de una manera oportuna, consistente y fiable. Hay que procurar que la ciudadanía se mantenga bien informada para tomar las precauciones y acciones preventivas correspondientes a la magnitud del riesgo. Las interpretaciones de los datos y las proyecciones estadísticas pueden variar de acuerdo con la opinión profesional de cada grupo y sector, pero los datos deben ser los mismos. Sólo una opinión pública bien informada puede enfrentar esta crisis con la debida prudencia y sabiduría. -JB [2020.07.11]
Lo que se sabía antes: Baja tasa de positividad en las pruebas moleculares hasta mayo 2020 (reduciéndose desde el 10% al 12% alrededor del 30 de marzo (el pico) hasta el 0.3% a principios de junio).
Assessment of Early Mitigation Measures Against COVID-19 in Puerto Rico: March 15-May 15, 2020 –Valencia, M et al
Proyecciones IHME: Hay que vigilar la leve tendencia ascendente de los contagios COVID-19 que refleja el modelo IHME para Puerto Rico en las primeras semanas de junio, todavía sin impacto en las hospitalizaciones. Esta nueva tendencia coincide con la flexibilización de las medidas de mitigación. En nuestras próximas cápsulas informativas estaremos analizando estas nuevas tendencias. –JB [2020.06.25]
Lo que se sabe ahora: La tasa de positividad ha aumentado significativamente en el mes de junio (del 0.3% a un estimado de 2.1%). Esto ha coincidido con al aumento en movilidad comunitaria documentado por Google COVID-19 Mobility Reports. Esos aumentos todavía no se reflejan consistentemente en las estadísticas hospitalarias. La mortalidad COVID-19 continúa a la baja.
Interpretación epidemiológica: Se utilizan dos índices simultáneamente para evaluar la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2: las personas PCR positivo (curva epidémica) y la positividad de las pruebas moleculares. Ambos índices están revelando la misma señal consistentemente: AUMENTO de transmisión comunitaria, ¡ALERTA!
El aumento en la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 sugiere un incremento en la movilidad en ausencia de medidas eficaces de protección personal y de distanciamiento físico. Hasta ahora, el Departamento de Salud (DS) —con una infraestructura salubrista y una red informática todavía frágiles— ha podido controlar, junto a los municipios, los clusters de casos, así como monitorear la entrada de contagios en el aeropuerto. Sin embargo, tan pronto los clusters de casos se conviertan en brotes sin control, sobrepasando la capacidad del DS para realizar pruebas e implementar medidas de contención (aislamiento y cuarentena), entonces, aún antes de que se comiencen a llenar los hospitales, habría que intervenir retornando a medidas parciales de mitigación (lockdown).
Urge reforzar el TRIANGULO PROTECTOR contra la pandemia y reevaluar las fases de flexibilización de las medidas de mitigación. Es también importante que la ciudadanía observe meticulosamente las medidas de protección personal (higiene, distanciamiento físico, uso de mascarillas) para minimizar los contagios. –JB [2020.07.03]
Datos actualizados
Figura 1. Curva epidemiológica
Observar tendencia ascendente en la curva epidémica de casos COVID-19 confirmados desde principios de junio.
Figura 2a. Positividad de pruebas RT-PCR (moleculares): diarias
Observar robusto total de pruebas diarias y el patrón ascendente desde mediados de junio que se incrementa significativamente durante la última semana de junio.
Fuente: Departamento de Salud
Figura 2b. Positividad de pruebas RT-PCR (moleculares): análisis semanal
Análisis JB
Figura 3. Regresión de splines
Observar que el porciento de la variabilidad de los datos explicado por el modelo es 85% (R2=0.85).
Análisis JB
Figure 4. Descomposición estadística de la serie temporal
Observar el patrón estacional (semanal) que, una vez ajustado, revela la tendencia secular.
Análisis JB
Análisis JB
Figure 5. Análisis de regresión segmentada (Pruebas moleculares: 30 de marzo al 30 de junio, 2020)
Observar que el ritmo de crecimiento se revierte, de una reducción de -4.9% diario en la positividad de las pruebas PCR hasta mayo a un incremento de +4.8% diario en junio.
Análisis JB
Changes for each day are compared to a baseline value for that day of the week:?The baseline is the median value, for the corresponding day of the week, during the 5-week period Jan 3–Feb 6, 2020.?The reports show trends over several weeks with the most recent data representing approximately 2-3 days ago—this is how long it takes to produce the reports. –Google COVID-19 Community Mobility Reports
El Instituto para la Métrica y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington (IHME, por sus siglas en inglés) ha actualizado sus proyecciones COVID-19 para Puerto Rico.
El modelo matemático utilizado por IHME no utiliza la metodología causal SEIR de compartimentos homogéneos de personas Susceptibles, Expuestas, Infectadas y Recuperadas que entran en contacto aleatorio. Una de las debilidades de este modelo es la premisa del contacto aleatorio, pues los seres humanos se relacionan a través de redes de contacto familiares, laborales y sociales muy difíciles de parametrizar en el modelo SEIR.
El modelo IHME es un modelo estadístico —criticado por los exponentes del modelo SEIR— cuyas proyecciones se han ajustado mejor a la realidad (aunque con inevitable incertidumbre) y que son mas fácilmente calibrables según progresa la pandemia. El modelo IHME sería equivalente a la proyección estadística de la trayectoria futura de un huracán utilizando la trayectoria previa, sin conocer a cabalidad los factores causales de la trayectoria.
IHME uses a hybrid modeling approach to generate our forecasts, which incorporates elements of statistical and disease transmission models, as described in our May 4 estimation update. Our model is grounded primarily in real-time data instead of assumptions about how the disease will spread. We update our model frequently to respond to new data and new information, describing the changes on our estimation updates page. -IHME
El modelo IHME para Puerto Rico se ajusta bien a las frecuencias relativas ya observadas en la curva epidémica. Los picos de contagios y defunciones coinciden con nuestro análisis independiente y previamente realizado. La tendencia de las hospitalizaciones se ajusta bien a la realidad observada en el sector sanitario. Sin embargo, la prevalencia diaria de contagios estimada por el modelo IHME para Puerto Rico casi triplica los casos confirmados reportados. Es posible que esa cifra todavía subestime la prevalencia real de contagios.
How are you defining estimated infections versus confirmed infections?
We define estimated infections as prevalent infections – that is, all cases that exist in a location on a given day, not just new ones. Confirmed infections are those infections that have been identified through testing.
How are you modeling estimated and confirmed infections?
For estimated infections, we start with death estimates, then work backward, using infection fatality ratios to estimate infections based on deaths. Confirmed infections are based on case data from the Johns Hopkins University (JHU) data repository on Github, averaged over the last 3 days to account for delays in reporting. –IHME FAQs
Las proyecciones del modelo IHME para Puerto Rico resultan razonables. Por ejemplo, IHME proyecta 286 (95% CI: 185, 605) muertes COVID-19 para el 1ro de octubre. Al momento observamos un promedio de 1 a 2 muertes diarias por COVID-19. Por lo tanto, es razonable que, en 3 meses, si persisten las condiciones actuales de relativamente bajo nivel de transmisión comunitaria del SARS-CoV-2, las defunciones COVID-19 en Puerto Rico alcancen la cifra proyectada.
Las cifras del modelo IHME para Puerto Rico resultarán útiles para comparar lo proyectado con lo observado. Así se podrán estimar los contagios y las defunciones debido a COVID-19 que se hubieran podido prevenir si se relajasen las medidas de protección personal y el distanciamiento físico. Estas medidas, junto a la identificación y aislamiento temprano de los contagios, y la investigación y cuarentena de los contactos, son esenciales para contener la pandemia durante la flexibilización de las medidas de mitigación.
Prevalencia casos COVID-19 estimada por IHME
Hay que vigilar la leve tendencia ascendente de los contagios COVID-19 que refleja el modelo IHME para Puerto Rico en las primeras semanas de junio, todavía sin impacto en las hospitalizaciones. Esta nueva tendencia coincide con la flexibilización de las medidas de mitigación. En nuestras próximas cápsulas informativas estaremos analizando estas nuevas tendencias. -JB [2020.06.25]
