Categoría: COVID-19 PR

Trasfondo epidemiológico

Resulta muy difícil analizar la curva epidémica COVID-19 de Puerto Rico porque no se pueden interpretar los resultados PCR y Ag (antígeno) independientemente. Mas aun, las pruebas Ag no se pueden interpretar epidemiológicamente sin la información sobre síntomas.

La prueba de Ag es confirmatoria de enfermedad COVID19 para pacientes con síntomas. No se está capturando bien la información sobre síntomas al momento de hacerse la prueba; si se captura no se reporta, y si se captura y se reporta, es de dudosa fiabilidad (datos incompletos).

La prueba molecular PCR ha sido la prueba de referencia para estimar la curva epidémica. Su interpretación depende si se realiza en la población general o si se realiza selectivamente en pacientes sintomáticos. De esto surge la gran confusión que existe en la interpretación de la tasa de positividad; una positividad alta o baja se puede deber a transmisión comunitaria o a la selectividad en pacientes sintomáticos. Además, existe confusión al considerar pruebas repetidas versus casos únicos en su cálculo.     

Para estimar una curva epidémica lo más comparable posible con los datos anteriores (exclusivamente basados en pruebas PCR), habría que sumar las pruebas Ag positivas en pacientes con síntomas y sumarlas a las pruebas PCR positivas, para así compensar por las pruebas PCR que dejan de realizarse porque el caso es diagnosticado por Ag.  

La prueba PCR es confirmatoria de contagio COVID19. Tampoco se captura fiablemente información sobre síntomas en las pruebas PCR. Se debe establecer una diferencia entre contagio (asintomático) y enfermedad (sintomático). La validez de la prueba PCR (mejor fiabilidad: sensibilidad y especificidad) no es comparable con la de Ag.

Otra gran confusión surge al estimar tasas de letalidad (distinto la tasa de mortalidad por población) COVID19 entre sintomáticos (case fatality rate) y asintomٞáticos (infection fatality rate).   

Por estas razones, es recomendable monitorear prioritariamente los datos de hospitalizaciones y defunciones COVID19, hasta tener una serie de datos comparables, esto es, cuando la proporción de pruebas PCR y Ag no varíen tanto a través del tiempo.

Con los datos disponibles, se puede confirmar que Puerto Rico ha alcanzado una reducción sostenida en la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2. Los avances en la prevención de hospitalizaciones COVID-19 (infusión de anticuerpos monoclonales) y el tratamiento hospitalario (remdesivir, dexametasona) han protegido al sistema sanitario y han reducido significativamente la mortalidad COVID-19.

Apertura escolar (clases presenciales)

Se hace difícil comprender cómo se pueden tomar decisiones bien informadas de apertura escolar sin depurar los datos epidemiológicos. Por ejemplo, el dato de residencia en el reporte desde los laboratorios es crucial para clasificar el nivel de riesgo de los municipios, pero su calidad ha sido dudosa (inconsistentemente completos). También hay municipios demasiado grandes para que su promedio aplique a las comunidades relacionadas a sus respectivas escuelas.

El Departamento de Salud necesita rendir informes de la calidad de sus datos. El divorcio existente entre la gestión informática y la vigilancia epidemiológica en el DS no conduce al conocimiento necesario para tomar decisiones oportunas y bien informadas.   

Aun así, la ventilación al aire libre (ventanas abiertas) de las escuelas en climas tropicales como Puerto Rico confiere una gran ventaja para reducir la transmisión viral, mitigando así errores en las decisiones que se tomen basadas en datos poco fiables.

Se debe alentar la apertura escolar, gradual y voluntaria, particularmente para los estudiantes de grados primarios con necesidades de educación especial. Una comunidad motivada, con padres y madres capacitados en las pautas de prevención, maestros y maestras y personal no docente vacunados y capacitados, y un sistema fiable de detección precoz de casos y rastreo oportuno de contactos provisto por el Departamento de Salud, integrado, pero aparte, del sistema de rastreo municipal, son requisitos esenciales.     

Con la apertura gradual de las escuelas, y la vacunación masiva, estamos comenzando un lento RETORNO a una nueva normalidad. Regreso implica regresión a viejos patrones de conducta, algo a evitarse. Un retorno implica retomar cursos de acción necesarios para el diario vivir, sin repetir los mismos errores del pasado.

La pandemia COVID-19 marca un hito. Un mundo post COVID-19 debe incorporar las lecciones aprendidas.

• La práctica de lavarse las manos con frecuencia no debe ser abandonada.
• El uso de mascarillas, cada vez que surjan síntomas respiratorios virales, debe ser promovida universalmente.
• La protección del ambiente para reducir el calentamiento global que altera el equilibrio natural de los ecosistemas debe alentarse.
• Las desigualdades sociales que revela todo desastre natural (huracanes, terremotos, pandemias) deben ser mitigadas con medidas de justicia social para prevenir que los mas vulnerables sufran las consecuencias desproporcionalmente.

Medio millón de muertes COVID-19 en EEUU es un hito muy desgraciado; en gran parte, por ser muertes PREVENIBLES, como lo demuestra la experiencia en Puerto Rico y Nueva Zelanda.

https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality

En PR, las 2,000 muertes por COVID-19 (~ 60 por 100,000) compara favorablemente (~3,000 muertes menos) con la experiencia de EEUU (150 por 100,000), pero es 100 veces mayor que Nueva Zelanda (0.6/100,000).  

La vacunación masiva indica el comienzo de un retorno a una nueva normalidad. Las vacunas COVID-19 han probado ser seguras y eficaces. Todas protegen al individuo de enfermedad severa y de muerte por COVID-19, pero todavía no se ha probado definitivamente que reduzcan la transmisión del SARS-CoV-2, ni cuanto dure la inmunidad. Por eso, hay que seguir usando las mascarillas, y practicar el distanciamiento físico, pues, hasta que no se consiga la inmunidad de rebaño (>75%), todavía el sistema sanitario quedaría vulnerable a nuevos repuntes epidémicos que sobrepasen su capacidad.   

El COVID-19 no va a desaparecer con las vacunas, pero su impacto será reducido significativamente, hasta considerarse similar a la influenza. Surgirán cepas variantes y nuevas vacunas adaptadas a las mutaciones genómicas.

No es momento de bajar la guardia, al menos hasta que >75% de la población esté vacunada. Pero ciertamente, un abuelo vacunado debe poder reunirse con sus nietos y abrazarles (3 semanas luego de completar su vacunación), observando medidas de higiene y utilizando mascarillas.  Enhorabuena. -JB

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José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico

Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico

Conferencia Magistral:

Acceso a las vacunas en tiempos de pandemia: una perspectiva desde la bioética global

Uno de los rasgos que caracteriza la cultura de la posmodernidad es el relativismo, tanto ético como incluso epistemológico. No en balde estamos en los tiempos de la posverdad. Paradójicamente, el relativismo extremo también es el caldo de cultivo de los absolutismos fundamentalistas. En este ambiente cultural, la moralidad es enteramente relativa a las opiniones de cada individuo (subjetivismo ético) o a las culturas (relativismo cultural).

Es verdad que muchas decisiones éticas tienen un fuerte componente personal o cultural, pero sin valores universales, reconocidos por la mayor parte de las personas, es imposible articular soluciones razonablemente fundamentadas a los retos bioéticos globales. En el fondo, las crisis globales que enfrentamos son crisis de valores, irresolubles desde el absoluto relativismo.

El punto de partida para la identificación de valores universales es nuestra común humanidad. Los grandes abusos morales comienzan cuando se niega al otro –persona o colectivo—su plena condición de ser humano personal, su estatuto como un ser humano igual que yo.

https://catholicethics.com/forum/bioetica-global-pandemia/

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Tres principios de la Bioética Global
(en «círculo virtuoso»)

• Dignidad incondicional de cada ser humano en su singularidad y relacionalidad radical
• Solidaridad y la interdependencia misericordiosa (más cordial [corazón, afecto] que la justicia [razón, intelecto])  
• Justicia social repleta de contenido:
  • derechos humanos de 1ra, 2da y 3ra generación
  • tabla de los derechos humanos
  • función remediadora (corrección de inequidades sistémicas)

https://cepurinfo.wordpress.com/2020/10/09/bioetica/

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[JB] Los principios bioéticos permiten tomar decisiones sabias que priman la prudencia del consenso sobre el absolutismo y el relativismo absoluto.  

Para legitimar decisiones que respondan a problemas globales es necesario un amplio consenso axiológico y epistemológico, esto es, un consenso basado en valores compartidos y en datos consensuados científicamente, un consenso logrado entre personas razonables que, dentro de la diversidad y el pluralismo, procuran el bien, sin hacer daño a otros. -JB

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Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
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Dado que la pandemia COVID-19 parece encontrarse en un precario control en Puerto Rico, estando descontrolada en los EEUU continentales, ¿qué criterios deben considerarse al tomar decisiones sobre actividades grupales presenciales para este verano? Son criterios, no recomendaciones, para el verano 2021; no para un horizonte más inmediato, dentro del cual prima la cautela para no deshacer los logros realizados.

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NYT: Puerto Rico Case Count

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Principios epidemiológicos generales para tomar decisiones sobre actividades grupales presenciales

1. Como en todo pronóstico («forecasting»), el cono de incertidumbre es mayor mientras más alejada esté la fecha.  No sería prudente tomar decisiones definitivas con muchos meses de anticipación. Toda decisión debe estar sujeta a revisión, según se aproxime la fecha del evento.

2. Como en todo plan de mitigación de riesgos, los factores epidemiológicos deben considerarse en dos dimensiones. Primero, la probabilidad de ocurrencia. Segundo, el impacto si ocurre.

3. Los factores epidemiológicos más importantes a considerar son la evolución de la pandemia COVID-19 en PR y en EEUU, la cobertura de vacunación en la población general (inmunidad de rebaño) y la mutación del SARS-CoV-2.

4.  La probabilidad es muy baja de que para el verano del 2021: i) la pandemia se encuentre bajo control (transmisión comunitaria, hospitalizaciones y defunciones reducidas a niveles de junio, 2020), ii) el 75% de la población esté vacunada, y iii) no existan mutaciones resistentes a las vacunas que predominen en la transmisión comunitaria.

5.  Es posible que, ante la ausencia en la transmisión comunitaria de una mutación resistente a la vacuna, los CDC flexibilicen sus pautas para reuniones presenciales, particularmente en lugares abiertos, aun cuando no se haya logrado la inmunidad de rebaño (75% de la población vacunada). Sin embargo, es muy probable que se requiera evidencia de vacunación (pasaporte de vacunación, como en los aeropuertos), así como que se continúe requiriendo el distanciamiento físico y uso de mascarillas.

6. La percepción de riesgo es muy personal. Como en las inversiones económicas, las personas se ubican en un rango, desde la aversión al más mínimo riesgo, hasta quienes toleran mayores riesgos. Este factor afectaría la asistencia no importa la decisión que se tome. El testimonio personal de todos los que han perdido familiares y amigos debido a la epidemia, debe considerarse en la decisión grupal.

7. Hasta ahora, no se ha probado que la vacunación proteja contra la infección SARS-CoV-2. Solo se ha probado la eficacia de la vacuna contra la enfermedad COVID-19. Por lo cual, se recomienda continuar las prácticas de higiene de las manos, el distanciamiento físico y el uso de mascarillas (preferiblemente N95), aun en la población vacunada.

2021.01.25  

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Ref: Daily Activities and Going Out https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/going-out.html

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Curva epidémica de contagios PCR

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Defunciones COVID-19

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Situación crítica en EEUU

Análisis: Situación de urgencia en Puerto Rico por el aumento sostenido (aceleración) en la transmisión comunitaria del virus causante de la COVID-19 y el potencial de colapsar el sistema sanitario.

Recomendaciones más urgentes:

• Restricciones en la cantidad de personas aglomeradas, particularmente en espacios cerrados, ya sea en oficinas, comercios o reuniones familiares.
• La mascarilla no exime al usuario de observar distanciamiento físico y estricta higiene.
• Reforzar vigilancia en el aeropuerto (debido al descontrol de la pandemia en EEUU y Europa).

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What Dr. Fauci Will Do This Thanksgiving?

“As an example, I have three adult daughters who live in three separate parts of the country all over,” said Dr. Fauci. “So they’re going to have to, obviously, if they want to come in for Thanksgiving, get on a plane, come here and they do not want to put their dad at risk. Well, I’m an elderly person. And I would be at an increased risk and they’ve made a decision that—we’re my wife and I are going to have dinner together, a quiet dinner. We’re going to get on Zoom. And we’re going to talk and smile and laugh and drink and eat with our children, who are doing it distantly and virtually. Now that was just the decision we made. I’m not saying every family needs to make that decision, but quite frankly, I’m proud of my daughters, that they were really concerned about their quote “elderly” dad. I hate to use that word, Andrea, but it’s the truth.”

https://www.yahoo.com/lifestyle/dr-fauci-warns-could-kill-201457452.html

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Un reclamo por medidas más restrictivas

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VIDEO/ El impactante corto canario que conciencia a los jóvenes de la COVID

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Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
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La experiencia de la pandemia y la Bioética Global

Programa de la jornada

PANEL I: “Lo que estamos viviendo, la mirada general”

“La buena ética comienza con buenos datos”

• Datos epidemiológicos de la Región
• Datos socioeconómicos de la Región

PANEL II: “Lo que estamos viviendo, las miradas locales”

• El Salvador
• Chile
• Perú

“30 años de FELAIBE: mirando al futuro”

Breve historia. El reto desde el Congreso de Puerto Rico: mirando el futuro.

PANEL III: “Los retos Bioéticos”

• México. Los determinantes sociales de la salud como tema bioético
• Puerto Rico. La justicia social y la solidaridad: principios vertebradores para una bioética global desde América Latina.

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Síntesis de las tres mesas de la jornada de la mañana

(por JJ Ferrer, redactado por J Becerra)

Hilvanar tres puntos:

1. Necesidad de una bioética global (mundial). La pandemia COVID-19 es un problema global que requiere soluciones globales que rectifiquen las inequidades socioeconómicas —acentuadas por la pandemia— que inciden en la salud individual y colectiva.

2. Necesidad de una bioética integradora:

• bioética clínica (individual),
• bioética comunitaria (salud pública nacional, regional, mundial) y
• bioética social (cordón vertebrador de la solidaridad y la justicia social).

3. Necesidad de una bioética futuriza que, integrando una visión janusiana del pasado y el futuro, no procura volver a una previa «normalidad» de inequidad.

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Tres principios de la Bioética Global
(en «círculo virtuoso»)

• Dignidad incondicional de cada ser humano en su singularidad y relacionalidad radical

• Solidaridad y la interdependencia misericordiosa (más cordial [corazón, afecto] que la justicia [razón, intelecto])  

• Justicia social repleta de contenido:
  • derechos humanos de 1ra, 2da y 3ra generación
  • tabla de los derechos humanos
  • función remediadora (corrección de inequidades sistémicas)

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Referencias: Vídeos

https://www.facebook.com/Felaibe2020/live/

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Rational fear

“Don’t be afraid of Covid,” President Trump tweeted, on the same day that the White House outbreak spread further and another several hundred Americans died from virus complications.

The president has survived Covid-19 so far, with help from more aggressive medical care than virtually any other American would have received. But about 210,000 of his fellow citizens have not survived, according to the official death count. The real toll, based on the number of excess deaths this year, is probably closer to 275,000.

Given Trump’s campaign to make the virus seem like a minor inconvenience, I think it’s worth taking a minute this morning to take stock of the virus:

Only cancer and heart disease will kill more Americans this year than Covid. Already, the virus has killed more than twice as many Americans as either strokes or Alzheimer’s disease, about four times as many as diabetes and more than eight times as many as either gun violence or vehicle accidents.

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Un juicio prudencial

La cautela racional de la precaución
en contraste con el miedo irracional de la coronafobia.

Coronaphobia [DSM adjustment disorder] may be likely to occur in those who feel vulnerable to disease, are predisposed to anxiety, or are intolerant of uncertainty. Preexisting mental health conditions can also be exacerbated by periods of quarantine, self-isolation, and lockdown, which can lead to panic attacks, chronophobia (fear of passing time), and suicidality. [REF]

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Por cuanto,

• Las medidas de prevención y la mitigación del riesgo de un peligro mortal son una responsabilidad individual y un deber social.
• La prevención de la causa de ese peligro debe ser proporcional al daño, potencial y realizado.
• Los daños colaterales relacionados a la mitigación de esa causa deben ser proporcionalmente menores al daño que se procura prevenir.

Por tanto,

• cuando un daño mortal es prevenible por la acción individual y colectiva inmediata de los miembros de una comunidad, y
• mientras la mitigación de un daño prevenible no produzca daños colaterales de mayor magnitud, y  
• el daño producido por la causa de un mal exceda el daño esperado por otras causas,

entonces,

• se justifica la obligatoriedad de acciones preventivas que favorezcan al bien común, aun cuando limiten las libertades individuales en una comunidad.

Ejemplo: COVID-19 en EEUU

1. COVID-19 es una enfermedad mortal transmisible y prevenible por medidas de contención y de mitigación probadas por la ciencia de la salud pública.

2. La mortalidad por COVID-19 actualmente excede la mortalidad esperada por todas las causas de muerte.

3. Los daños colaterales asociados a las restricciones de la actividad económica para prevenir el COVID-19 no exceden al daño causado por COVID-19. [Ref]

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Por lo tanto, están justificadas la obligatoriedad del uso de mascarillas, del distanciamiento físico en actividades cotidianas y las medidas de higiene personal a nivel individual, así como restricciones (no necesariamente clausura) de actividades económicas y sociales que reduzcan el riesgo de propagación masiva (superspreader events), como lo son la proximidad física de larga exposición (> 15 minutos) en espacios cerrados sin adecuada ventilación (cines, casinos, bares, restaurantes, gimnasios) y el hacinamiento en espacios abiertos (aun con mascarillas).

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Scientific American has never endorsed a presidential candidate in its 175-year history. This year we are compelled to do so. We do not do this lightly.

The evidence and the science show that Donald Trump has badly damaged the U.S. and its people—because he rejects evidence and science. The most devastating example is his dishonest and inept response to the COVID-19 pandemic…

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Our leaders have largely claimed immunity for their actions. But this election gives us the power to render judgment. Reasonable people will certainly disagree about the many political positions taken by candidates. But truth is neither liberal nor conservative. When it comes to the response to the largest public health crisis of our time, our current political leaders have demonstrated that they are dangerously incompetent. We should not abet them and enable the deaths of thousands more Americans by allowing them to keep their jobs. –NEJM

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José Becerra, MD, MPH, FACPM
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Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
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Antes de examinar las tendencias actuales de transmisión comunitaria, he considerado mi deber investigar ciertas aparentes anomalías en los resultados recientes de las pruebas moleculares en Puerto Rico.

He encontrado que a partir de agosto ha aumentado significativamente la variabilidad de los resultados positivos de las pruebas moleculares. Aunque es posible que las diferencias se deban al perfil de riesgo de la población servida por cada laboratorio, es muy improbable que este factor explique cambios abruptos en los contagios reportados, como el aparente pico de más de 600 contagios observados el pasado 10 de septiembre.

 Una diferencia de 5% a 10% en la tasa de positividad separa a los principales laboratorios operando en la isla, un rango inaceptable cuando se intenta utilizar la tasa de positividad de 3% a 5% como alerta de transmisión comunitaria. Esta anomalía afecta la estimación tanto de la métrica de los casos confirmados como la tasa de positividad.

En ausencia de estimados fiables en esas dos métricas, las admisiones hospitalarias/ICU por COVID-19 quedan como la otra métrica más inmediata de alerta. La tendencia en esta métrica no demuestra aumento sostenido en transmisión comunitaria posterior al repunte de agosto.

El indicador más fiable, pero tardío, de transmisión comunitaria es la curva de defunciones por COVID-19. Esta métrica tampoco sugiere un aumento sostenido en transmisión comunitaria.

Esta curva es particularmente importante porque debe estar desfasada aproximadamente 12 días de la curva epidémica de contagios confirmados (por fecha de toma de muestra).

En resumen, es evidente una alta transmisión comunitaria (relativo a junio y julio) pero NO se observa evidencia de una aceleración sostenida de transmisión comunitaria. El abrupto aumento reciente (10 y 16 de septiembre) en la curva epidémica puede deberse a anomalías espurias de las pruebas de laboratorios, asunto a continuar investigándose.

La distribución multimodal de la curva de mortalidad probablemente refleje aumentos transitorios en la transmisión comunitaria relacionada a eventos gregarios, sobre impuestos a un nivel relativamente alto pero controlado de transmisión comunitaria.

Celebramos los infogramas recientemente publicados en la prensa sobre la situación de los brotes en la isla. Sin embargo, ante la ausencia de métricas fiables de positividad y contagios, los informes diarios de los brotes activos son la única herramienta disponible para alertar a la comunidad con prontitud. Urge que los equipos de epidemiólogos municipales puedan rendir informes diarios de los brotes activos en la isla.

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Sobre las restricciones de la actividad económica

No considero sabio pensar que durante una pandemia la salud se protege únicamente mediante restricciones de la actividad económica (medidas de mitigación). Primero, porque la precariedad del sustento afecta directamente la salud física, además del impacto emocional del desempleo.

Segundo, porque la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 se puede reducir mediante un sistema efectivo de diagnóstico precoz de los casos para su aislamiento, acompañado del rastreo de sus contactos para su cuarentena.  Esta función esencial del sistema de salud se dificulta en la presencia de una pandemia con un alto grado de transmisión asintomática y ante la ausencia de recursos humanos y diagnósticos (pruebas de laboratorios fiables y rápidas) para la identificación de casos y el rastreo de contactos.

Tercero, porque la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 se puede reducir mediante la adopción universal de medidas de contención: prácticas de higiene, distanciamiento físico y el uso de mascarillas.

Estos últimos dos factores son los «frenos» para contener la velocidad de transmisión de la pandemia y mantenerla en un «equilibrio endémico» en la comunidad, mientras se procuran soluciones definitivas de vacunación y tratamiento.

Cuando no existen, se gastan o se queman los «frenos», entonces son necesarias medidas de mitigación (restricciones económicas) para evitar el colapso del sistema sanitario y para proteger el derecho a la vida, en tensión con el derecho al sustento. Debemos sopesar todos estos factores para tomar decisiones bien ponderadas.        

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Existe confusión debido a mensajes contradictorios sobre la situación de la pandemia COVID-19 en Puerto Rico.  En el Departamento de Salud de Puerto Rico existen varios sistemas de detección, investigación y aislamiento de contagios con el consiguiente rastreo de los contactos COVID-19. Un sistema para ciertos municipios, otro para otros municipios, y otro para los hogares de ancianos. Cada uno reporta sin coordinación con el otro, utilizando métricas distintas, desfasados en el periodo de reportes y con resultados contradictorios respecto a la curva epidémica de casos únicos confirmados.

Hoy se reporta, con inexplicable atraso, el total de brotes por uno de los sistemas que reporta con fecha del 21 de agosto.

Alarmante alza en brotes de COVID-19. El recién estrenado sistema de rastreo municipal identificó 120 brotes durante los primeros 21 días de agosto, lo que vuelve a levantar el debate sobre las medidas a tomar para prevenir el contagio comunitario

En los primeros 21 días de agosto, se registraron 120 brotes alrededor de la isla, en comparación con los 20 reportados en junio y julio – El Nuevo Día, Sep 2020

¿Alarmante? En realidad, los casos confirmados han disminuido recientemente, la curva epidémica va a la baja, la tasa de positividad se ha reducido, los casos COVID-19 hospitalizados se han estabilizado por debajo del máximo alcanzado en agosto, así como la mortalidad. ¿Cuál es la alarma?  

Lo alarmante es el retraso en el reporte de los brotes, que todavía no sabemos sobre los brotes de ayer, ni de la semana pasada, que no sabemos cuántos son en relación con los casos COVID-19 confirmados, cuántos se mantienen activos y cuantos se han cerrado.

Lo alarmante es que se quieran utilizar datos sin contemporizar para desinformar, creando la falsa impresión de que existe actualmente un repunte de contagios, cuando en realidad lo que existe es una deficiencia en el reporte oportuno de los brotes.

Cada día España reporta:

Madrid, 23 jul (EFE).- España registró este jueves un nuevo récord diario de casos de Covid-19 desde el final del confinamiento de la población, con 971 contagios en las últimas 24 horas, mientras se aprueban medidas restrictivas en distintas ciudades ante el aumento de contagios vinculados al ocio nocturno.

Actualmente hay 281 brotes activos con más de 3.200 afectados, frente a los 224 con 2.622 de ayer, y hay transmisión comunitaria en las provincias de Barcelona, Zaragoza y Lleida, explicó en rueda de prensa María José Sierra, jefa de área del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio español de Sanidad.

¿Cuándo recibiremos un informe así para toda la isla?   

Es justificable hacer cumplir las normas salubristas vigentes para interrumpir y minimizar la transmisión comunitaria del SARS-Cov-2 en Puerto Rico. El reciente incidente en una finca de Morovis debe ser investigado a cabalidad y sus protagonistas deben ser penalizados.

Sin embargo, la meta de erradicar el SARS-CoV-2 en Puerto Rico, con ninguna transmisión comunitaria, es prematura, ilusa y peligrosa. Es ilusa porque, en ausencia de tratamientos y vacunas eficaces, no se puede erradicar una epidemia. La meta razonable es la contención y mitigación de la pandemia.

La meta de ninguna transmisión comunitaria —ahora— es peligrosa porque puede llevar a derivas autoritarias donde el estado como «tutor del bien común» limite libertades sin fuerte justificación basada en evidencia epidemiológica. El valor de cada vida humana es inestimable, pero «solamente está justificada la menor restricción posible de las libertades que sea compatible con la consecución de los legítimos fines de salud pública». [Referencia: notas personales de tertulias sobre bioética por Jorge Ferrer]     

Con fechas discrepantes, sin indicar aumento o disminución de brotes recientemente, los reportes sobre los brotes no son suficientes para tomar decisiones de cierre o reapertura por sectores económicos y regiones geográficas. No es responsable asumir posturas desinformadas, mientras quedan sin responder preguntas como:

¿Cuánto es razonable aumentar el RIESGO de un daño permanente a los niños de educación especial, sacrificando su aprendizaje presencial, por minimizar el RIESGO de que los abuelitos —y los propios docentes— mueran por COVID-19 en el próximo año?  

El valor de cada vida humana es inestimable, a cualquier edad, pero el RIESGO de daño a unos y otros es estimable y su estimación es necesaria para establecer balances, un equilibrio de principios y valores en tensión, que nos permitan deliberar razonablemente al procurar soluciones óptimas.  

«El curso de acción óptimo es aquel que entre los cursos de acción posible salva el mayor número de valores en juego y reduce al máximo los efectos negativos».  [Referencia: notas personales de tertulias sobre bioética por Jorge Ferrer]    

Ese es el gran reto BIOÉTICO al que nos enfrentamos y que no puede ser eludido por cortinas de humo de protagonismo mediático. -JB

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Anotación técnica: Durante la evaluación del «covímetro», una métrica basada en el porciento de cambio de nuevos contagios diarios, analizamos la correlación entre éste y el índice de transmisión (R). Nos percatamos de una correlación casi perfecta entre la media móvil («moving average») de 10 días del porciento de cambio diario, promediado éste último a 7 días, y la media móvil del índice de transmisión R calculado por un periodo de 7 días. Esa alta correlación (R²=99%) se reducía al 67% con el covímetro debido a que, durante su calibración, éste adoptó un periodo de más de 55 días al calcular la media móvil del porciento de cambio. Ese primer análisis se realizó para el periodo completo, desde el comienzo de la pandemia a mediados de marzo hasta agosto. Un análisis posterior, analizando lal curva epidémica desde mediados de junio hasta ahora, ha corroborado esa alta correlación utilizando diversos periodos para promediar las estimaciones.

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Recién ha surgido el interés, por parte del Task Force económico, de entender mejor cómo se calcula ese índice, qué significa y su relevancia en un sistema de alerta de la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2.  El índice de transmisión (o número de reproducción) es simplemente el promedio de contagios directos generados por una persona infectada durante su periodo de contagiosidad. Es el índice más importante de toda epidemia, pues es el «motor» de la transmisión.  

El cálculo mas directo de Ro se obtiene de un modelo clásico de compartimentos, denominado SIR (susceptibles, infectados y recuperados) de transmisión de enfermedades infecciosas, que se representa por un sistema de ecuaciones diferenciales. Son modelos muy difíciles de calibrar con los datos de una epidemia en curso. El («time-varying» Rt) también denominado Re (para significar la R «efectiva») se diferencia de la Ro, el índice de transmisión inherente a la epidemia en una población totalmente susceptible, calculándose antes de implementar medidas de mitigación, tratamiento o vacunas.

Es más práctico y deseable derivar el índice de transmisión (Rt) a partir del ritmo de crecimiento (r) de la curva epidémica de casos diarios, siempre y cuando se usen valores apropiados para estimar el periodo promedio entre un contagio y su contagiado («serial Interval»). Como la curva epidémica suele oscilar de día a día, se utilizan periodos de 7 a 14 días para promediar la estimación de Rt, un intervalo que corresponde al máximo periodo de contagiosidad de un contagio activo. No debe sorprendernos, por tanto, que al calcular el porciento de cambio diario de nuevos contagios, promediado a 14 días, obtengamos una alta correlación con el Rt.

Sin embargo, ese nuevo índice pierde la relación con el motor de epidemia, desvinculando al ciudadano de su responsabilidad cívica individual de procurar reducir ese número de reproducción al mínimo mediante su conducta. Si cada ciudadano contagiado genera cero contagios, se reduce el Rt colectiva, conteniéndose la pandemia hasta que aparezcan vacunas o tratamientos efectivos.

Aun cuando se careza de las herramientas técnicas para calcular Rt, todo ciudadano puede calcular el porciento de cambio diario en contagios, promediado en diferentes periodos, para poder corroborar cambios en el índice de transmisión comunitaria. Las dos limitaciones principales del Rt son i) su dependencia en la detección de contagios (la curva epidémica), particularmente los asintomáticos en periodos de escasez de pruebas de laboratorio, y ii) la demora del reporte de los resultados desde los laboratorios, no permitiendo su estimación mas inmediata. Se recomienda que el Rt se utilice junto a la tasa de positividad de las pruebas moleculares para estimar tendencias en la transmisión comunitaria.  Esta tasa también tiene sus limitaciones: i) la demora del reporte de los resultados, particularmente los negativos, desde los laboratorios, y ii) cambios en patrones de las pruebas repetidas a individuos. Por tanto, se recomienda el uso de ambas métricas para detectar cambios en la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2, junto a otras métricas más directas e inmediatas, como el número de brotes activos y su distribución geográfica.

         

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COVIDPR.pitirres.org

CONSULTOR

José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico

Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico

PR COVID-19 Crude Positivity Rates Jun 15-Aug 23, 2020

Tasas ajustadas de positividad

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Evolución del índice de transmisión del SARS-CoV-2 en Puerto Rico

Índice de transmisión del SARS-CoV-2
por Región de Salud de Puerto Rico

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¿Qué es el indice de transmisión?

El índice R es el «motor» de la pandemia y el mejor índice de transmisión comunitaria.

• R > 1: aceleración (ritmo de crecimiento) de nuevos contagios
• R = 1: paridad de nuevos contagios (1:1, un contagio nuevo por cada contagioso)
• R < 1: deceleración (ritmo de reducción) de nuevos contagios

Aún cuando el indice R se mantenga cerca del 1, debido al alto número de contagios diarios (relativo a mayo y junio), la paridad de contagios nuevos respecto a contagios activos puede representar una carga insostenible por el sistema de salud.

Niveles de alerta en proceso de calibración:

• Rojo: transmisión comunitaria descontrolada (R> 1.50)
• Anaranjado: transmisión comunitaria acelerada (1.25 < R < 1.50)
• Amarillo: Transmisión comunitaria moderada (1 < R < 1.25)
• Verde: Camino a contener la transmisión comunitaria (R<1.00)

https://cepurinfo.wordpress.com/2020/08/23/calibrando/

¿Que relación guarda la tasa de positividad con el índice de transmisión?

Ambas métricas son sensibles a la cantidad de pruebas realizadas durante el periodo de observación. Cuando la cantidad de pruebas se mantiene constante, así como el número de pruebas por individuo, la correlación es muy alta.

Cuando se restringen las pruebas a los sintomáticos, disminuye la detección de contagios y aumenta la positividad. Sin embargo, son cambios operacionales que no necesariamente corresponden a cambios en la transmisión comunitaria.

Cuando aumentan ambos índices simultáneamente, es un indicador fiable de aumento en la transmisión comunitaria.

https://cepurinfo.wordpress.com/2020/08/28/anotacion-tecnica/

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COVIDPR.pitirres.org

CONSULTOR

José Becerra, MD, MPH, FACPM
Atlanta, GA and San Juan, Puerto Rico

Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist

Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics
Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus
University of Puerto Rico

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